РАК ПЕЧЕНИ

РАК ПЕЧЕНИ

Различают первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) и метастатический.

Первичный рак печени развивается из гепатоцитов, в большой степени связан с персистированием вирусов гепатита В и С, более чем у 2/3 больных развивается на фоне цирроза печени. Есть попытки выделить клинические варианты первичного рака печени по преобладанию тех или иных ведущих симптомов (А.И. Хазанов) - гепатомегалический, циррозоподобный, кистозный, гепатонекротический, абсцессовидный, иктерообтурационный и маскированный. Метастатический рак клинически сходен с первичным. При большинстве вариантов результаты лабораторных и инструментальных исследований практически однотипны. В крови обычно отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Могут повышаться активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы. Диагностическое значение имеет увеличение концентрации альфа-фетопротеина в 8 раз и более по сравнению с нормой (норма 10-25 нг/дл). Особенно это важно у больных с циррозоподобным вариантом, когда не выявляются очаговые изменения в печени при визуализирующих исследованиях. Последние дают основную информацию для диагностики опухоли. Эхографически они выявляются в виде ан - гипо - или гиперэхогенных образований, округлой или неправильной формы, контуры могут быть четкими и нечеткими. Компьютерная томография более информативна, особенно для выявления опухолевых узлов минимальных размеров (3-5 мм). Лапароскопия позволяет получить надежную информацию, если опухоль достигает поверхности печени. Узловатая форма рака характеризуется появлением на поверхности печени разной формы и размеров узлов желтовато-розового цвета. При метастатическом раке над поверхностью печени возвышаются желтовато-красные узлы различной величины, которые имею правильную округлую форму и часто в центре кратерообразное углубление. Они резко отграничены от окружающей ткани. Прицельная биопсия позволяет гистологически верифицировать диагноз.

Лечение первичного рака печени хирургическое, есть попытки использование полихимиотерапии системно и селективно, когда в опухоль вместе с липоидолом вводятся химиотерапевтические средства. Результативность применяемых методов лечения пока невысокая.

http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/gastro/razdel12/razdel12_1_6_1_2_1.htm

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ (РАК, МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНЬ)

Рак печени — опухоль печени, которая исходит из гепатоцитов (клеток печени), эпителия желчных протоков, среди них различают первичные и вторичные, гепатоцеллюлярную карциному (гепатома), холангиоцеллюлярный рак( холангиома), смешанную (холангиогепатома), выделяют также цирроз-рак, ангиосаркому, метастазы печени, доброкачественные опухоли паренхиматозного происхождения.

Гепатома — первичный гепатоцеллюлярный рак печени, является наиболее частой злокачественной опухолью в мире. 80% всех больных имеют предшествующий цирроз печени.

На возникновение первичного рака печени могут оказывать влияние хроническая алкогольная интоксикация, инфекционные и паразитарные болезни, протекающие с поражением печени. Из глистных инвазий ведущее место в развитии рака печени занимает описторхоз.

Клинические проявления:

Быстрое развитие асцита (жидкость в брюшной полости), увеличение размеров печени, появление или нарастание желтухи у больного циррозом печени является основанием предположить развитие гепатомы. Типичными проявлениями гепатомы являются лихорадка, снижение массы тела, боли в правом подреберье и верхней части живота.

Диагностика:

Увеличение содержания онкомаркера альфа-фетопротеина (АФП) выявляется у 80% больных с раком печени.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при первом исследовании позволяет выявить признаки очагового поражения печени у 75% больных гепатомой печени.

Компьютерная томография с контрастным усилением (CКТ) или магнитно-резонансная томография МРТ проводится с целью уточнения локализации, определения распространенности процесса, уточнения вовлечения в опухолевый процесс сосудов печени и поиска отдаленных метастазов в органах брюшной полости.

При выявлении очаговых изменений в печени необходимо исключить доброкачественные опухоли.

Обязательным компонентом диагностического поиска является морфологическая верификация диагноза посредством проведения пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ. ПТАБ под УЗИ является безопасной и обязательной для подтверждения диагноза.

Холангиоцеллюлярный рак печени обычно метастазирует лимфогенным путем, в то время как для гепатоцеллюлярного рака более характерно гематогенное метастазирование (гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в легких, а лимфогенные — у ворот печени).

Эффективное хирургическое лечение возможно при раннем обнаружении опухоли. Опухоль при этом должна быть расположена только в одной доле печени, и при отсутствии метастазов.

Химиотерапия является неэффективной. Не рекомендуется также проводить эмболизацию опухоли при ангиографии и лучевую терапию в связи с их полной неэффективностью.

Метастазы рака в печень, в Европе 90% всех опухолей печени является метастатическими. Наиболее частыми локализациями опухолей, метастазирующих в печень, являются:

· Ободочная и прямая кишка

· Молочная железа

· Желудок

· Поджелудочная железа

Клинические проявления: лихорадка, боль в правом подреберье и увеличение печени. Желтуха может быть непосредственно связана с поражением печени или компрессией ворот печени лимфоузлами (особенно при опухолях толстой кишки, молочной железы, опухоли легких и лимфоме).

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения выполняют инструментальные высокоинформативные методы исследования СКТ с контрастным усилением и МРТ. Для подтверждения диагноза и определения прогноза течения заболевания больным выполняют ПТАБ под УЗИ.

С целью торможения роста опухоли печени у пациентов, которым невозможно выполнить удаление опухоли, применяют методики радиочастотной аблации и введения под контролем УЗИ этанола в опухоль. Основа действия обоих методов состоит в продуцировании коагулятивных некрозов. Иньекция этанола вызывает химическую денатурацию внутриклеточного белка, в то время как радиочастотная аблация оказывает действие с помощью теплового эффекта.

Химиотерапию можно использовать при метастазах опухоли в печень, но ее результат такой же, как при первичном раке печени.

http://www.xirurg.ru/index.files/Page1483.htm

РАК ПЕЧЕНИ

Что такое и каким бывает рак печени?

Из эпителиальных тканей в печени могут возникнуть — гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак, холангиоцеллюлярный (рак желчных протоков), гепато-холангиоцеллюлярный (смешанный) рак, а также недифференцированный рак. Из неэпителиальных тканей — гемангиоэндотелиома. К смешанным злокачественным опухолям относят гепатобластомы и карциносаркомы.

С клинической точки зрения различают первичный и вторичный (метастазы, прорастание из соседнего органа) раки печени.
Первичный рак печени имеет вид одиночных или множественных, плотных образований белесоватого цвета без четких границ. Опухоль быстро прорастает в сосуды и распространяется по печени, образуя метастазы. При раке, нередко развивающемся на фоне цирроза печени, злокачественная опухоль приобретает диффузную форму без формирования узлов. Метастатический рак печени обнаруживается в виде метастазов опухоли при первичной локализации ее в других органах.

Как часто встречается рак печени?

Ежегодно в мире раком печени заболевают не менее 250 000 человек. Первичный рак печени встречается в 30–40 раз реже, чем метастатический. Особенно высокая частота первичного рака печени отмечается в Сенегале, Южной Африке, Китае, Индии и на Филиппинах. На территории России, первичный рак печени обнаруживается от 0,25 до 1% умерших. Наибольшая частота рака печени в нашей стране отмечена в Якутии, Тюменской области, южных районах Закавказья, где показатель заболеваемости первичным раком печени составляет 4,6 на 100 000 населения. Мужчины заболевают раком печени в 4 раза чаще, чем женщины, причем, это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 40 лет.

Какова причина развития рака печени?

Этиология и механизм развития рака печени, как и рака другой локализации, недостаточно выяснены. Изучалось влияние климата и географического положения, характера питания, медикаментозного лечения как факторов повышенного риска. Было подмечено, что присутствие в пищевых продуктах афлатоксина (канцерогенный митоксин) иногда влияет на возникновение первичного рака печени. Ангиосаркомы печени связывают иногда с андрогенными анаболическими гормонами. Паразитарные (амебиаз, шистосоматоз, описторхоз и др.), вирусные заболевания (вирусный гепатит В, который считается возбудителем не менее 80% всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы), цирроз печени безотносительно к его причине могут способствовать возникновению первичного рака печени.
Имеется семейная предрасположенность к развитию рака печени, а также несомненная связь между алкогольным циррозом и первичным раком печени. В развитых странах мира первичный рак печени у больных алкоголизмом, в 80–90% случаев развивается на фоне алкогольного цирроза печени.

Классификация рака печени

Первичный рак печени разделяют на узловую и диффузную формы. По клеточному типу — на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из гепатоцитов (печеночных клеток), холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков, смешанный (холангиогепатома), исходящий из клетки обоих типов, и мезодермальные опухоли (мезенхимома, ангиосаркома и лимфосаркома). Гепатомы встречаются гораздо чаще, чем другие формы рака печени.

Наиболее распространенной в нашей стране является классификация, по принципу международного стандарта TNM, с учетом особенностей анатомического строения органа, размеров первичного очага и внутрипеченочного распространения метастазов (элемент Т — распространенность опухоли, элемент N — состояние лимфатических узлов, элемент M — отдаленные метастазы.

Как проявляется рак печени?

Проявления первичного рака печени весьма разнообразны. При этом, как правило, развиваются общие симптомы «злокачественной болезни», характер и проявление которых зависят от вариантов клинического течения новообразования.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляются чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия. Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования, Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, не поддающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.
Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.
Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Диагностика рака печени

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Из других методов диагностики широко применяются радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени, компьютерная томография, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией печени, спленопортография, аортография, селективная целиакография.

Как отличить рак печени от других схожих заболеваний?

Дифференциальная диагностика первичного рака печени проводится с вторичными (метастатическими) опухолями этого органа, циррозом, а также неопухолевыми заболеваниями печени. Диагностика вторичной опухоли печени становится очевидной, если выявлен первичный очаг.

При дифференциальной диагностике первичного рака печени с циррозом помогает реакция на альфафетопротеин, которая при циррозе отрицательная, а сканирование печени отчетливо выявляет очаговое или диффузное ее поражение.

Кисты печени непаразитарной природы имеют округлую форму, эластичную консистенцию, четкую рентгенологическую картину и характерные проявления при радиоизотопном сканировании печени. В дифференциальной диагностике эхинококкоза печени имеют значение анамнестические данные, эозинофилия, положительные серологические реакции, обнаружение «немой» зоны при гепатоангиографии. При подозрении на нефробластому или нейробластому, которые локализуются в верхних отделах живота, применяется выделительная урография, ангиография.

Лечение рака печени

Лечение первичного рака печени в настоящее время проводится комбинированным способом. Ведущим методом остается радикальное оперативное вмешательство (типичная лобэктомия или гемигепатэктомия, атипичные резекции печени) в сочетании с химиотерапией(метотрексат, ТИО-ТЭФ, 5-фторурацил) с введением препаратов через пупочную вену или печеночную артерию. Однако возможность радикальной операции имеется только у одного из пяти больных. В специально оборудованных лечебных центрах выполняется трансплантация печени. Лучевая терапия, как правило, не эффективна и может быть использована лишь в послеоперационном периоде. В настоящее время проводятся широкие исследования по определению эффективности иммунизации против гепатита «В» как способа предупреждения гепатоцеллюлярной карциномы.
Прогноз у оперированных по поводу первичного рака печени, к сожалению, не «вселяет» оптимизма, до 5 лет после операции живут не более 9–19% больных, перенесших операцию. Перспективной является трансплантация печени.

Метастатические опухоли печени встречаются значительно чаще. Источником их являются злокачественные опухоли (рак) других органов (желудок, толстая кишка, матка, яичники, легкие, молочная железа), а также нефробластомы, нейробластомы, тератобластомы.
Клиническая картина метастатических опухолей связана с клиникой основного заболевания и, как правило, более выраженная и тяжелая, чем при первичном раке печени. Диагностика метастатического поражения осуществляется с помощью тех же методов, что и распознавание первичного рака печени.
Наличие множественных метастазов в печени является в большинстве случаев противопоказанием к радикальной терапии первичного очага поражения, однако, при одиночных метастазах и прорастании опухоли в печень считаются оправданными удаление первичного очага с соблюдением онкологических принципов и резекция участка пораженной печени. Показания для химиотерапии в этих случаях определяются индивидуально. В настоящее время большинство специалистов отдают предпочтения различным вариантам химиотерапии на основе Элоксатина.

Автор: Хирург-онколог Костюк Игорь Петрович
http://www.lood.ru/digestive-diseases/hepar-cancer.html

ВЗГЛЯД ИЗ ФРЕЙБУРГА НА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНУЮ КАРЦИНОМУ

В Москве состоялась X Российская конференция «Гепатология сегодня», организованная Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом по изучению печени. Ее участники приехали из 60 городов России и 12 зарубежных стран, в течение трех дней врачи и ученые-медики обсуждали наиболее актуальные проблемы гепатологии.

Открывая столь значительный форум, сопредседатель организационного комитета, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова академик РАМН В.Т. ИВАШКИН заметил, что сам факт проведения юбилейной конференции внушает чувство оптимизма в отношении будущего научной и клинической гепатологии в России. Среди ее участников не только зрелые ученые, но и большое количество молодых, они с энтузиазмом проводят исследования и с возрастающим успехом работают в клиниках, лечат своих больных.
Несомненный интерес слушателей вызвало выступление директора Клиники внутренних болезней медицинского факультета Фрейбургского университета и одновременно руководителя лаборатории молекулярной биологии и молекулярной медицины, известного гепатолога, автора многочисленных статей и монографии профессора Х.Э. БЛЮМА (Германия). Оно было посвящено эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике гепатоцеллюлярной карциномы.

— Рак печени, — начал свой доклад гость, — это заболевание, которое встречается повсеместно, а в некоторых странах (африканский материк южнее Сахары, Монголия, Китай) его распространенность и частота чрезвычайно велики и приближаются к 100 случаям на 100 000 населения в год.

Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы зависит от этиологии цирроза печени у пациента, и наиболее высок он у больных с циррозом, вызванным вирусными гепатитами. В эпидемиологии рака печени недавно появились два новых фактора, влияющих на возникновение заболевания: ожирение и сахарный диабет. Исследования показали, что у мужчин с индексом массы тела, превышающим цифру 35, наблюдается очень высокий риск развития рака печени. У женщин при таком же индексе массы тела риск заболевания незначителен. Кроме того, есть сведения, что у пациентов, больных сахарным диабетом, риск развития рака печени гораздо выше, чем у тех, кто им не болен.

Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы базируется на 5 основных составляющих: исходные данные анамнеза пациента, данные клинического обследования, в том числе УЗИ, лабораторные показатели, результаты лучевых методов исследования, данные морфологического исследования.

Развитие рака печени происходит путем трансформации нормальной печени через воспаление и гепатит в состояния, при которых возникают фиброз, цирроз и, наконец, гепатоцеллюлярная карцинома. Поражение печени, связанное с заболеванием вирусным гепатитом С, наступает спустя 20—30 лет, вирусным гепатитом В — через 30—60 лет.

Способы лечения рака печени можно разделить на 4 группы:

Резекция и пересадка печени. К сожалению, как показывает практика, резекцию можно применять менее чем у 10% больных, поскольку, как правило, имеет место наличие нескольких узлов и значительное снижение функциональных резервов печени. Пересадку печени можно осуществить еще у меньшего числа пациентов. Таким образом, для 90% больных необходимо искать другие способы лечения, помимо хирургического.
Чрескожные процедуры. С большим успехом можно использовать чрескожные инъекции этанола: алкоголь проникает в ткань опухоли и приводит к ее некрозу. Это очень простая и недорогая методика. Необходима лишь местная анестезия и введение этанола с помощью длинной иглы с закрытым концом, имеющей боковые отверстия, через которые истекает этанол. Эффект от этих манипуляций будет наиболее высоким, если размер опухоли не превышает 3 см и число узлов не больше трех. Выживаемость пациентов напрямую зависит от размера и числа опухолей: если их размер и число небольшие, то этот показатель может достичь 30%, что является отличным результатом лечения. Если размер опухоли превышает 3 см и у пациента наблюдается более трех узлов, средняя выживаемость составляет 8%. К разряду чрескожных манипуляций относятся и радиочастотные термальные аблации. С точки зрения локального воздействия они более эффективны, чем инъекции этанола. Обычно достаточно одной процедуры термоаблации, тогда как чрескожные инъекции этанола необходимо делать 4—5 раз. Но общая выживаемость пациентов после обеих процедур одинакова. Эти методики можно использовать в режиме артериальной эмболизации или хемоэмболизации опухоли.
Лучевая терапия включает дос-тавку к пораженному участку печени радиоактивного йода и использование трансартериально микросфер радиоактивного изотопа иттрия-90. В настоящее время есть хорошо отработанный протокол внешней лучевой терапии. Наконец, существует протонная лучевая терапия. Как правило, применение лучевой терапии приводит к значительному уменьшению опухоли.
Медикаментозная терапия — это назначение пациенту препаратов, которые применяются для лечения рака печени (гормоны, иммуномодуляторы, ингибиторы ангиогенеза, цитостатики). Все рандомизированные и контролируемые исследования, которые проводились по поводу использования этих препаратов, показали отсутствие эффекта от их применения. То есть в настоящее время мы не имеем ни одного лекарственного препарата для лечения рака печени.
Поскольку известно, что развитие рака печени занимает обычно очень большой интервал времени, у врачей есть возможность вмешаться в процесс на каком-то этапе. Таким образом, с практической точки зрения наиболее важной представляется первичная профилактика этого заболевания.

Если можно предотвратить заболевание вирусным гепатитом В с помощью вакцинации, то это будет, наверное, наиболее успешный способ профилактики рака печени, вызванного вирусным гепатитом.

Если у пациента уже возник острый гепатит, можно предотвратить развитие хронического гепатита. Хорошим примером в данном случае является эффективное лечение острого вирусного гепатита С бета-интерфероном в течение 12—14 дней, которое может прервать развитие хронического течения болезни более чем у 90% пациентов.

Лечение хронического гепатита с практической точки зрения является наиболее важным: известно, что применение комбинированной терапии, использование интерферонов оказывается очень действенным в профилактике цирроза печени.

При наличии у пациента цирроза надо по-прежнему очень осторожно применять интерферон. Данные показывают, что у половины пациентов с фиброзом и циррозом печени наблюдается регрессия фиброза при лечении интерфероном. К тому же, если у пациента уже возник цирроз, можно пересадить ему печень и таким образом предотвратить развитие рака.

В любом случае первичная профилактика оказывается эффективной.

После успешного лечения гепатоцеллюлярной карциномы риск развития рака при наличии цирроза остается очень большим, поэтому необходима вторичная профилактика. Она заключается в лечении интерфероном и по возможности в пересадке печени.

— Несмотря на значительные успехи, которые были достигнуты в изучении и лечении рака печени, — заключил свое выступление профессор Х.Э. Блюм, — необходимо еще очень многое сделать в области экспериментальных разработок, чтобы помочь нашим пациентам, имеющим рак печени в поздних стадиях.

http://medvestnik.ru/Gazeta/2005/10/p11-02.html

Лечение печени в санаториях Друскининкай, Литва

Главная страница