СТАТЬИ О ПЕЧЕНИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ

1) Какие три вида злоупотребления алкоголем приводят к развитию заболеваний печени? Не секрет, что употребление алкоголя является предпосылкой и основным этиологическим фактором развития так называемых алкогольных заболеваний печени (АЗП). Таким образом, алкогольные заболевания печени может возникнуть у людей, употребляющих большое количество алкоголя, у злоупотребляющих алкоголем и у испытывающих алкогольную зависимость. Употребляющие большое количество алкоголя — это те, кто выпивает достаточно спиртных напитков для того, чтобы вызвать поражение печени или других органов, но при этом продолжает контролировать количество выпитого. Эти люди, как правило, не имеют правовых и социальных проблем, связанных с алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость, напротив, характеризуются неспособностью больного вести нормальный образ жизни, что приводит к тяжелым социальным проблемам (разрушению семьи, потере работы и конфликтам с законом). Кроме того, следует отметить, что у людей, испытывающих алкогольную зависимость, страстное желание выпить (физическая зависимость от алкоголя) способствует тому, что тяга к алкоголю пересиливает поведенческие "сдерживающие реакции". Тем не менее развитие поражения печени у людей, употребляющих алкоголь, обусловлено количеством потребляемого алкоголя, а значит, может наблюдаться у людей всех трех групп. Для возникновения алкогольной болезни печени вовсе не обязательно наличие поведенческих проявлений злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости. 2. Что такое унции-годы? Как они подсчитываются? Риск развития поражения печени зависит от количества и длительности употребления этанола, а не от вида алкогольного напитка. Рассчитав потребление алкоголя в унциях (1 унция = 28,35 г) в соответствии с количеством и крепостью выпитых напитков, а затем умножив полученный результат на число лет, на протяжении которых человек выпивает это количество алкоголя, мы можем оценить потребление алкоголя в унциях-годах (аналогично "пачко-годам", используемым для количественной оценки курения). 3. Какие факторы или осложнения утяжеляют течение поражения печени, вызванного приемом алкоголя? Нарушение питания. При отсутствии злоупотребления алкоголем нарушение питания само по себе не приводит к развитию цирроза. Одно время, правда, считалось, что плохое питание у алкоголиков является основной причиной поражения печени и возникновения цирротических изменений. Однако на сегодняшний день доказано, что алкоголь может вызывать поражение печени как у бабуинов, так и у людей, питающихся полноценно. Тем не менее общее недоедание или недостаточность некоторых питательных веществ способствуют развитию поражения печени у лиц, употребляющих алкоголь, утяжеляют его течение и оказывают неблагоприятное влияние на другие органы. Вирусный гепатит. Вирусы гепатита В и С способны вызывать хронический активный гепатит. При сочетании алкогольного поражения печени с хроническим активным гепатитом поражение печени прогрессирует быстрее, а риск возникновения гепатоцеллюлярного рака заметно выше, чем при алкогольных заболеваниях печени или хроническом активном гепатите, существующими изолированно. Вирус гепатита С и алкоголь — наиболее распространенные причины развития заболевания печени. Наличие этих двух факторов у одного пациента часто оказывает сочетанное воздействие. Очень важно, чтобы человек, страдающий вирусным гепатитом, полностью прекратил прием спиртных напитков, исключив, таким образом, из патогенетической цепи один из гепатотоксинов. Замечено, что у лиц, употребляющих спиртные напитки в больших количествах, алкоголь не всегда становится причиной заболевания печени. Не следует автоматически относить повышение уровня ферментов печени на счет алкогольной болезни лишь потому, что она широко распространена и что больной страдает алкоголизмом. Прежде чем ставить окончательный диагноз, необходимо исключить другие заболевания. 4. Один из членов семьи говорит Вам, что у его матери не может быть заболевания печени, т. к. она никогда не пила. Что Вы ему ответите? Есть по меньшей мере три объяснения неправомочности такого утверждения. 1. Алкоголь — наиболее частая, но не единственная причина заболеваний печени. Существует убеждение, что большинство или даже все болезни печени развиваются вследствие злоупотребления алкоголем. На самом деле, установлено, что главной причиной развития хронических заболеваний печени является вирус гепатита С. Если отклонение биохимических показателей от нормы определяется случайно во время диспансеризации, это часто служит признаком алкогольного поражения печени. Больному советуют прекратить пить, однако контроль за уровнем ферментов не проводят, в связи с чем бывает трудно выяснить, нормализовались ли лабораторные показатели после исключения из рациона спиртных напитков. Раньше, до появления интерферона, постановка ошибочного диагноза имела значимость разве что в социальном плане (больной получал статус алкоголика). В настоящее время правильно поставленный диагноз гепатита С дает возможность своевременно начать лечение интерфероном. Гепатит С выделен особо в силу его большой распространенности. При этом не следует забывать, что многие больные гепатитом С употребляют спиртные напитки. Аналогично, высокий уровень потребления алкоголя в обществе означает, что большинство людей с заболеваниями печени любой этиологии будут пить спиртное. Поэтому даже при наличии факта злоупотребления алкоголем диагноз алкогольное заболевание печени ставится только после исключения всех других причин заболевания печени. 2. Полученная информация является заведомо неточной. Врач сможет правильно оценить потребление алкоголя, если, руководствуясь старым правилом, максимальное количество выпитого спиртного, о котором сообщает больной, умножит на пять. Результат получится не очень точным, но суть этого нехитрого исчисления состоит в том, чтобы напомнить Вам, что самостоятельная оценка больным количества выпитого явно занижена. При наличии объективных признаков алкогольного поражения печени не следует исключать его из дифференциальной диагностики только потому, что, по словам больного, он прибегал к алкоголю в исключительных случаях. В разговоре с семьей, друзьями и сослуживцами нередко выясняются совершенно другие факты. Учтите, однако, что некоторые люди, которым Вы будете задавать вопросы, могут сами оказаться алкоголиками или станут заведомо лгать, чтобы "защитить" приятеля или родственника, а также скрыть собственные дурные привычки. Также имейте в виду, что больной зачастую скрывает факт злоупотребления алкоголем даже от самых близких людей, включая жену (мужа) и детей. 3. Чувствительность печени к алкоголю неодинакова. Хотя демографические исследования указывают на то, что риск развития алкогольных заболеваний печени коррелирует с количеством потребляемого алкоголя, его токсическое действие на печень и другие органы у разных больных может быть различным. Цирроз печени выявляется лишь у 10-20 % людей, злоупотребляющих алкоголем, однако развитие алкогольного гепатита и цирроза возможно и у лиц, употребляющих незначительное количество спиртных напитков, что объясняется генетическими различиями, а также влиянием факторов окружающей среды и, вероятно, некоторыми другими. Алкогольное поражение печени у женщин при прочих равных условиях возникает быстрее, чем у мужчин. Лучший способ определения этиологии гепатита — убеждение больного в отказе от спиртного с последующим наблюдением за ним, цель которого — выяснить, уменьшаются ли симптомы поражения печени. 5. Опишите различия между жировой инфильтрацией печени, алкогольным гепатитом и циррозом печени. Злоупотребление алкоголем вызывает три типа гистологических изменений печени: жировую инфильтрацию, алкогольный гепатит и цирроз. Тем не менее ни одно из них не патогномонично для алкогольных заболеваний печени. Все три типа поражения (хотя и в различной степени) нередко обнаруживаются одновременно у больных с алкогольными заболеваниями печени. Иногда подобные гистологические находки указывают на прогрессирование процесса, однако, как выяснилось, цирроз способен развиваться и при отсутствии клинических признаков гепатита. Более того, у людей, употребляющих большое количество алкоголя, отсутствие симптомов поражения печени может сочетаться с отсутствием патоморфологических изменений. Жировая инфильтрация печени (стеатоз) характеризуется образованием маленьких (микровезикулярная) или больших (макровезикулярная) жировых капель в цитоплазме гепатоцитов. У больных с алкогольным поражением печени иногда встречаются оба типа стеатоза. При одновременном наличии воспалительных изменений поражение печени определяется как стеатогепатит. Жировая инфильтрация печени может развиться после употребления всего 10 унций (240 г) алкоголя (15-20 коктейлей, 3 л вина или менее галлона пива) в течение уик-энда и выявляется у 90-100 % алкоголиков (более 80 г алкоголя в день в течение 5 лет и более). Заболеванию часто сопутствует появление фиброзных изменений в печени даже при отсутствии гепатита. Аналогичные повреждения вызываются и другими причинами, включая хронический активный гепатит С, сахарный диабет, ожирение и голодание. При одновременном обнаружении воспалительных изменений и жировой инфильтрации и при отсутствии указаний на злоупотребление алкоголем заболевание определяют как неалкогольный стеатогепатит. Повышение уровня трансаминаз в 10 раз отмечается как при алкогольном, так и при неалкогольном стеатозе печени. К гистологическим признакам алкогольного гепатита принадлежат некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты (в которых преобладают полиморфноядерные лейкоциты) и фиброз. Причиной возникновения гепатита (т. е. воспаления печени) могут также стать вирусная инфекция и аутоиммунные реакции, однако картина воспаления качественно отличается от таковой при алкогольном гепатите. Клинические проявления разнообразны: от бессимптомного (безжелтушного) течения до тяжелого гепатита с желтухой, асцитом и портальной гипертензией. Алкогольный гепатит рано или поздно развивается примерно у 40-50 % алкоголиков. Алкогольный цирроз, как и любой другой, представлен диффузной деструкцией и регенерацией печени с преобладанием фиброзной ткани над гепатоцитами. Регенерация происходит бессистемно, сопровождается образованием узлов и нарушением нормальной анатомической и функциональной структуры органа. Алкогольный цирроз, как правило, является микроузловым; узелки не превышают 3 мм в диаметре и окружены соединительной тканью. Разъясняя, что такое цирроз печени, больным и членам их семей, врач может охарактеризовать его как "образование рубцов на печени". При отсутствии четких указаний на воздействие определенного фактора в анамнезе к моменту формирования цирроза в большинстве случаев трудно выяснить первоначальную причину поражения печени. 6. Что такое тельца Мэллори? Тельца Мэллори, называемые также алкогольным гиалином или гиалином Мэллори, выявляются наиболее часто и в наибольшем количестве у больных с алкогольным поражением печени (хотя могут образовываться и при других заболеваниях печени). Они представляют собой эозинофильные гранулы, расположенные внутриклеточно и состоящие из цитокератинов и промежуточных белковых микроволокон. Их обнаружение позволяет предположить наличие алкогольных заболеваний печени, но не принадлежит к его патогномонич-ным признакам. 7. Как подтвердить алкогольную природу поражения печени? Тщательный сбор анамнеза — наиболее важный диагностический фактор алкогольных заболеваний печени (так же как и многих других заболеваний). Однако, в силу того что алкоголики нередко сознательно искажают данные, дополнительную информацию врач получает из бесед с родственниками, друзьями больного или из истории болезни. Дифференциальную диагностику проводят после сбора анамнеза, объективного обследования больного и выполнения тестов, позволяющих сузить круг возможных заболеваний. Употребление парацетамола в высоких дозах может привести к развитию острого гепатита, часто со смертельным исходом. Поэтому при подозрении на отравление парацетамолом необходимо определить его уровень в сыворотке, а также выяснить у пациента и его родственников, какие препараты (в т. ч. купленные без рецепта) он принимает; предпринимал ли он раньше попытки самоубийства; имеются ли у него психические заболевания. Необходимо также исключить иные причины поражения печени, в т. ч. воздействие других гепа-тотоксинов и наличие таких заболеваний, как вирусный гепатит В и С. Гемохро-матоз довольно часто приводит к возникновению цирроза печени, но редко вызывает гепатит. Существует несколько объективных критериев, которые в большой степени свидетельствуют в пользу диагноза алкогольные заболевания печени, однако ни один из них не патогномоничен. 8. Поддается ли лечению алкогольное поражение печени? Да. Лучший способ лечения алкогольных заболеваний печени — отказ от употребления алкоголя и полноценное питание. Важность этих мер переоценить невозможно. Главное — обеспечить пациенту надлежащий уход. Как правило, после госпитализации по поводу острого гепатита или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка больные бросают пить. Однако через несколько недель или месяцев большинство из них возвращаются к прежней привычке. Терапия дисульфирамом или налтрексоном, направленная на выработку рефлекса отвращения к алкоголю, в сочетании с непрерывным наблюдением за больным способна улучшить результаты лечения, но, несмотря на это, уровень рецидивирования заболевания остается весьма высоким. Сегодня основные усилия направлены на поиск препаратов, способных (1) затормозить развитие поражения печени; (2) повернуть патологический процесс вспять у пациентов, продолжающих пить; (3) снизить уровень смертности у больных с тяжелым острым или хроническим алкогольным поражением печени; (4) лечить осложнения алкогольных заболеваний печени. Частичного улучшения состояния можно добиться, если больной сократил потребление алкоголя и хорошо питается. В настоящее время проходит испытания поли-еноилфосфатидилхолин, полиненасыщенный лецитин, который тормозит прогрес-сирование фиброза и способствует обратному его развитию. В другом исследовании определяется эффективность колхицина в снижении смертности у пациентов с алкогольным циррозом печени. Изучение эффективности кортикостероидных гормонов показало, что они практически не уменьшают смертность при остром алкогольном гепатите. 9. Только ли печень страдает при злоупотреблении алкоголем? Нет. Хотя алкогольные заболевания печени — самое частое осложнение при злоупотреблении алкоголем, страдают при этом практически все органы и системы организма. Разные органы у разных людей обладают неодинаковой чувствительностью к алкоголю. Однако печень в большей степени подвержена его влиянию. Вероятно, это происходит вследствие того, что она играет центральную роль в метаболизме алкоголя в ацетальдегид, который оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты. 10. Кому показана кортикостероидная терапия? В ходе нескольких клинических исследований изучалась эффективность кортико-стероидных гормонов (преимущественно преднизона и преднизолона) у пациентов с острым алкогольным гепатитом. Использование этих препаратов основано на концепции о воспалительной природе заболевания и гипотетической роли иммунологи-ческих факторов. Результаты отдельных исследований достаточно противоречивы. Тем не менее кортикостероидные гормоны продлевают жизнь у пациентов с острым алкогольным гепатитом, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов и не увеличивая риска присоединения вторичной инфекции. И все же эффективность препаратов относительно мала. Поэтому стероидотерапия показана лишь больным с определенным значением дискриминантной функции (формула получена эмпирическим путем): 4,6 х (ПВ - контрольное время) + (уровень билирубина в сыворотке)/17, где протромбиновое время (ПВ) и контрольное время измеряются в секундах, а уровень билирубина в сыворотке — в ммоль/л. (Если уровень билирубина определяется в мг/дл, то полученное значение делить на 17 не нужно.) У больных с дискриминантной функцией > 32 одно- и шестимесячная выживаемость после лечения кортико-стероидами оказалась выше, чем у больных, получавших плацебо. В некоторых исследованиях также показана эффективность стероидотерапии у больных с портосистемной энцефалопатией. Результаты лечения больных с менее выраженными патологическими изменениями, меньшим значением дискриминантной функции и отсутствием энцефалопатии ничем не отличались от таковых в группе плацебо. Неизвестно, влияют ли кортикостероидные гормоны на отдаленную выживаемость и прогрессирование алкогольного гепатита в цирроз печени. Назначение кортикосте-роидных гормонов противопоказано при возникновении желудочно-кишечного кровотечения и в случае присоединения вторичной инфекции. Преднизолон назначается внутрь в дозе 40 мг/сут в течение 4 недель. Метилпред-низолон принимают в дозе 32 мг/сут, т. к. он обладает большей эффективностью и большим молекулярным весом. Преднизон трансформируется в печени в преднизо-лон, который является активно действующей формой препарата. Этот механизм не нарушается даже при тяжелых поражениях печени. Следовательно, вместо предни-золона можно назначать преднизон (менее дорогой и более доступный препарат) в той же дозе. 11. Какова роль пересадки печени в лечении алкогольных заболеваний печени? Пересадка печени показана только в крайнем случае — при развитии алкогольного цирроза печени и печеночной недостаточности. Этот метод лечения не применяют у больных с алкогольным гепатитом (т. к. отказ от спиртного приводит к обратному развитию всех изменений) и у больных, продолжающих употреблять алкоголь в больших количествах. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что ближайший и отдаленный прогнозы пересадки печени у пациентов с конечной стадией алкогольного заболевания печени ничем не отличается от таковых у тех, кому трансплантация печени выполнена по поводу других заболеваний. Уровень рецидивирования заболевания после пересадки печени низкий и обратно пропорционален времени, в течение которого больной не употреблял алкоголь перед операцией. 12. Перечислите основные осложнения алкогольного поражения печени и опишите возникающие при этом патофизиологические изменения. Основная часть заболеваемости и смертности при алкогольных заболеваниях печени приходится на ее системные проявления. В основе развития большинства осложнений лежат два механизма: (1) затруднение нормального кровотока через печень с развитием портальной гипер-тензии; (2) нарушение функций печеночных клеток или некроз печеночной ткани, приводящие к уменьшению функциональной массы гепатоцитов. Оба механизма повреждения встречаются у больных с алкогольным гепатитом, алкогольным циррозом, а также с другими заболеваниями печени. При алкогольном гепатите разрастание соединительной ткани вокруг центральных вен и печеночных синусоидов, вызванные воспалением застойные изменения в печени и некроз гепатоцитов приводят к повышению сопротивления току крови через печень. При циррозе печени повышение внутрипеченочного сопротивления обусловлено нарушением нормальной печеночной архитектоники и замещением паренхимы органа фиброзной рубцовой тканью. В любом случае у больного развивается портальная гипертензия с повышением кровяного давления в системе воротной вены, что, в свою очередь, приводит к появлению асцита и значительному увеличению кровотока через коллатерали с последующим возникновением гиперспленизма и варикозного расширения вен пищевода и желудка. У пациентов с алкогольным гепатитом или циррозом печени отмечается значительное уменьшение функциональной массы гепатоцитов по причине воспаления, сопровождающегося их дисфункцией, или замещением гепатоцитов фиброзной тканью. У печени большие функциональные резервы, поэтому клинические осложнения происходят только при потере более 70-80 % ее паренхимы. К наиболее серьезным осложнениям относятся печеночная энцефалопатия, нарушение свертываемости крови и гипоальбуминемия. 13. Как лечить асцит при алкогольном заболевании печени? Асцит — это скопление серозной жидкости в брюшной полости. Чаще всего асцит возникает вследствие развития портальной гипертензии, однако возможны и другие причины: карциноматоз брюшины, туберкулез, заболевания поджелудочной железы, почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, асцит может быть обусловлен любой из вышеуказанных причин. Даже в том случае, когда этиология асцита представляется абсолютно ясной, необходимо определить заболевание, лежащее в основе патологических изменений, т. к. от этого зависит тактика лечения больного. Так, всем больным с впервые выявленным асцитом обязательно проводят диагностический парацентез. При внезапном нарастании асцита на фоне компенсированного алкогольного цирроза также необходимо оценить возможные причины данного состояния. Каждый раз, когда больной с асцитом попадает в стационар, ему выполняют парацентез с последующим исследованием асцитической жидкости для исключения диагноза спонтанного бактериального перитонита. При циррозе печени, приведшем к развитию асцита, ограничивают употребление соли и назначают диуретики. Суточная доза натрия не должна превышать 1,5-2 г (в условиях стационара даже меньше). Обычно применяются калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон или амилорид, в сочетании с салуретиками (фуросемид), угнетающими реабсорбцию натрия и хлоридов не только в проксимальных и дисталь-ных канальцах, но и в петле Генле. В идеале дозу калийсберегающего диуретика следует увеличивать до тех пор, пока концентрация натрия в моче не превысит концентрацию калия (в моче здорового человека имеет место обратное соотношение), после чего, при необходимости, добавляют салуретик. Практически же диурез можно увеличить быстрее, если назначить одновременно оба препарата в следующих суточных дозах: спиронолактон — 100 мг и фуросемид — 40 мг. В дальнейшем дозы диуретиков увеличивают до тех пор, пока масса тела не снизится до необходимого уровня. При наличии периферических отеков даже значительное увеличение диуреза не наносит вреда больному. Если периферические отеки отсутствуют, суточная потеря асцитической жидкости не должна превышать 2-3 фунта (750-1200 мл). Во избежание развития гипо- или гиперкалиемии необходим контроль уровня электролитов крови; регулирование уровня электролитов достигается путем изменения соотношения используемых препаратов. В норме период полувыведения спиронолактона составляет 24 ч. У больных с циррозом печени он удлиняется, что служит показанием к дробному приему диуретика. У больных с асцитом ограничение потребления жидкости не способствует уменьшению массы тела, но доставляет много хлопот как самим больным, так и тем, кто ухаживает за ними. При циррозе печени часто отмечается незначительное снижение уровня натрия в крови, которое переносится больными достаточно хорошо. Однако, когда уровень натрия составляет менее 120 мэкв/л, прием жидкости ограничивают. Пациентам с напряженным асцитом, приводящим к нарушению дыхания, появлению болей в животе и чувству раннего насыщения, показан парацентез с эвакуацией большого объема асцитической жидкости. Ранее полагали, что эта процедура вызывает развитие печеночно-почечного синдрома. Однако недавние исследования показали, что откачивание до 6-8 л жидкости абсолютно безопасно. Некоторые врачи предлагают во время или после парацентеза, сопровождающегося эвакуацией большого количества асцитической жидкости, вводить внутривенно альбумин или другие коллоидные растворы (например декстран, который гораздо дешевле альбумина), но имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для оценки целесообразности такой манипуляции. К сожалению, после парацентеза асцит, как правило, рецидивирует уже через несколько дней. 14. В каких случаях диагностируется спонтанный бактериальный перитонит (СБП)? Это серьезное осложнение (смертность при его возникновении составляет 30-40 %) диагностируется при обнаружении в асцитической жидкости бактерий и/или повышении количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (> 250/мкл). Клиническая картина заболевания включает лихорадку, боль в животе и развитие энцефалопатии. Однако у 50 % больных абдоминальные симптомы отсутствуют, а у 30 % пациентов не выявляется ни один из признаков, характерных для спонтанного бактериального перитонита. Таким образом, во избежание гиподиагностики необходимо проявлять повышенную настороженность. Спонтанный бактериальный перитонит чаще всего вызывается кишечной флорой (моноинфекция Escherichia со/г или Klebsiella). Обнаружение анаэробной, грибковой или полимикробной флоры предполагает наличие перфорации полого органа или другой причины развития вторичного перитонита. Если показатель полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости превышает 250/мкл (даже при отсутствии бактерий), лечение начинают с назначения цефотаксима или другого цефалоспорина третьего поколения. При выявлении бактерий прописывают антибиотики более узкого спектра с учетом чувствительности микрофлоры. Терапию продолжают до тех пор, пока уровень лейкоцитов не снизится до 250/мкл (или не менее 5-7 дней). Профилактическое назначение антибиотиков больным, находящимся в группе риска по развитию первичного или рецидивного спонтанного бактериального перитонита, уменьшает число инфекционных осложнений, но не влияет на количество госпитализаций или частоту летальных исходов. 15. Какова лечебная тактика при возникновении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, осложняющих течение алкогольного поражения печени? Варикозное расширение вен желудка и пищевода является следствием сброса крови из воротной вены через впадающие в нее тонкостенные вены в системный кровоток (систему нижней полой вены). Обратный усиленный ток крови через вены дна желудка и дистального отдела пищевода приводит к их набуханию и разрывам; при этом возникает массивное, угрожающее жизни кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение, как правило, сопровождается коагулопатией и тром-боцитопенией. Причина коагулопатии — нарушение синтеза некоторых факторов свертывания крови вследствие заболевания печени и дефицита витамина К. К этиологическим факторам коагулопатии также относится тромбопатия, или дисфункция тромбоцитов; однако она играет незначительную роль в развитии кровотечений. Тромбоцитопения возникает в результате неблагоприятного влияния алкоголя: подавления кроветворения в костном мозге, дефицита фолиевой кислоты (нарушения ее утилизации), уменьшения продолжительности жизни тромбоцитов и секвестрации их в застойной селезенке. У пациентов с кровотечением, которым вводят кристаллоидные растворы, эритроцитарную массу и плазму (но не тромбоцитарную массу), тромбоцитопения может иметь ятрогенное происхождение из-за гемодилюции. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — это неотложное состояние. Лечение заключается в восполнении потери жидкости и остановке кровотечения. Необходимо следить за тем, чтобы инфузионная терапия не была избыточной, т. к. это может привести к возникновению рецидивного кровотечения, часто прекращающегося при снижении кровяного давления. Больным, находящимся в коматозном состоянии, и тем, у кого имеется риск развития аспирации (например при тяжелой интоксикации или после припадка), проводят интубацию. В случае продолжающегося кровотечения показано введение питрессина (смеси лизин- и аргинин-вазопрессина). С целью определения локализации и устранения источника кровотечения больным выполняется эзофагогастродуоденоскопия в возможно более ранние сроки. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода применяется склеротерапия и/или эндоскопическое лигирование варикозных узлов. Эта тактика помогает остановить кровотечение у 90 % пациентов. Если эндоскопическая терапия оказывается неэффективной, используют баллонную тампонаду варикозно расширенных вен с помощью зонда Сенгстакена-Блэкмора (Sengstaken-Blackmore) (как временную меру), эмболизацию сосудов, питающих варикозные узлы (под рентгенологическим контролем), а также наложение портосистемных (портокавальных) анастомозов, что позволяет снизить давление в системе воротной вены и уменьшить кровоток через варикозно расширенные вены, или деваскуляризацию (удаление варикозно расширенных вен и питающих их сосудов). 16. Какой тип шунтирования применяется для лечения пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка? При неэффективности эндоскопических методов лечения у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка прибегают к оперативному вмешательству. Из существущих на сегодняшний день нескольких типов операций наиболее распространено наложение дистального сплено-ренального шунта — частичного портокавального анастомоза, который снижает давление в печеночных венах до 12 мм рт. ст. (норма — 3-7 мм рт. ст.), сохраняя в то же время кровоток через воротную вену. К основным осложнениям этой и других операций шунтирования относятся прогрессирующее снижение функции печени и повышение риска развития энцефалопатии, причем оба осложнения происходят вследствие уменьшения портальной перфузии. У 90 % пациентов, перенесших операцию дистального сплено-ренального шунтирования, перфузия печени первоначально поддерживается на необходимом уровне, однако в течение 6-12 месяцев уменьшается у 50 % оперированных, что и приводит к возникновению вышеупомянутых осложнений. В последние годы для лечения портальной гипертензии выполняют нехирургическую процедуру — трансвенозное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ТВПШ). Данный метод лечения вполне безопасен, и его можно применять даже у тяжело больных с повышенным риском возникновения послеоперационных кровотечений и другими осложнениями. Операция заключается в следующем: под рентгенологическим контролем производят катетеризацию печеночной вены (из внутренней яремной вены через полую вену); затем через печень проводят иглу из печеночной вены в воротную, а по ее ходу — металлический стент с регулируемым просветом. Осложнения после ТВПШ аналогичны таковым после хирургического шунтирования. Трансвенозное внутрипеченочное портокавальное шунтирование показано также при асците, не поддающемся терапии диуретиками (однако решить проблему этим способом удается не всегда). ТВПШ — полезная временная мера у пациентов, которым планируется пересадка печени. 17. Возможна ли профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка? Первичное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наблюдается у 30 % пациентов в течение 2 лет после постановки диагноза. Лечение неселективными Р-блокаторами позволяет снизить этот показатель до 20 %. Дозу подбирают таким образом, чтобы градиент давления в печеночных венах был ниже 12 мм рт. ст. При невозможности контроля давления назначают пропранолол в суточной дозе 40 мг, что считается вполне безопасным и эффективным. У больных, уже имеющих кровотечение в анамнезе, риск развития повторного кровотечения составляет 70 %. Лечение заключается в проведении сеансов склеротерапии или лигировании варикозных вен до тех пор, пока варикозные узлы не перестанут определяться эндоскопически. Риск возникновения повторного кровотечения также уменьшается при снижении давления в воротной вене путем наложения портосис-темного шунта или лечения Р-блокаторами. 18. Каков патогенез печеночной энцефалопатии? Как ее лечить? Печеночная энцефалопатия — это психическое нарушение, развивающееся у больных с заболеваниями печени. Наиболее распространенная ее форма — портокаваль-ная энцефалопатия (ПКЭ), которая практически всегда обнаруживается у больных с циррозом печени и портальной гипертензией. Причина ПКЭ — накопление в крови и в ткани мозга азотистых шлаков (вероятнее всего аммиака и аминов), в норме мета-болизируемых печенью. Это происходит вследствие снижения детоксикационной функции печени и шунтирования портальной крови через венозные коллатерали в общий кровоток в обход печени. Хотя уровень аммиака в венозной крови часто умеренно повышен, он ни в коей мере не коррелирует с выраженностью психических нарушений. Концентрация аммиака в артериальной крови и цереброспинальной жидкости, а также уровень глутамина в цереброспинальной жидкости в большей мере влияют на степень супрессии центральной нервной системы. К сожалению, данные показатели не всегда легко измерить. Поэтому диагноз печеночной энцефалопатии ставится преимущественно на основании имеющейся клинической картины. Развитию ПКЭ способствуют поступление в организм белков (с пищей или инфузионны-ми растворами во время желудочно-кишечного кровотечения), инфекционные заболевания (например спонтанный бактериальный перитонит) или дегидратация, возникающая при передозировке диуретиками. Helicobacterpylori повышает риск появления ПКЭ, т. к. высвобождает аммиак из мочевины. Лечение печеночной энцефалопатии заключается в устранении факторов, вызывающих ее развитие, и в назначении лактулозы — дисахарида, улучшающего элиминации аммиака и аминов с калом. К тому же метаболизм лактулозы повышает кислотность, что способствует превращению аммиака в труднорастворимый ион аммония. Кроме того, лактулоза стимулирует фиксацию аммиака бактериями. Для лечения ПКЭ используют также неомицин — антибиотик, который не всасывается в просвете кишки. Он оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы, разлагающие протеины на аммиак и амины. Псевдо-ПКЭ — это психическое нарушение, клинически неотличимое от ПКЭ. Заболевание может встречаться у людей со здоровой печенью. Однако наиболее часто оно обнаруживается у больных с циррозом печени, особенно у перенесших операцию портокавального шунтирования. Причина заболевания — замедление метаболизма и выведения седативных, аналгезирующих средств и транквилизаторов, а также развитие метаболических нарушений: алкалоза, ацидоза или гипогликемии. Для псевдо-ПКЭ характерна нормальная концентрация аммиака в сыворотке. Лечение состоит в отмене препаратов, вызвавших этот синдром, или терапии фоновых заболеваний. Псевдо-ПКЭ диагностируется у тех же больных, что и истинная портально-системная энцефалопатия. Нередко оба заболевания сочетаются, поэтому при выборе тактики лечения следует учитывать как одну, так и другую причину развития психических нарушений. 19. Какова причина развития коагулопатии при алкогольном заболевании печени? Коагулопатия возникает из-за снижения образования в печени некоторых факторов свертывания крови и дефицита витамина К. В печени происходит синтез полипептидов для II, VII, IX и X факторов свертывания, однако активными они становятся только после реакции карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты, протекающей в присутствии витамина К. Варфарин (препарат для лечения состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией) является конкурентным блокатором этой реакции. У больных с алкогольным поражением печени синтез факторов свертывания нарушен вследствие плохого питания (недостаточного поступления в организм аминокислот и витамина К) или снижения функциональной способности гепатоцитов. Больным с коагулопатией прежде всего назначают подкожно 10 мг витамина К, ускоряющего реакцию карбоксилирования и частично или полностью восстанавливающего свертываемость крови. При неэффективности витамина К следует подозревать значительное снижение синтетической функции печени или синдром мальнутриции, приводящие к выраженному дефициту аминокислот, необходимых для синтеза факторов свертывания. Лечение заключается в отказе от употребления алкоголя и обеспечении больного необходимыми питательными веществами. Иногда единственным методом лечения является пересадка печени. Больным с кровотечением показано переливание свежезамороженной плазмы, что, как правило, помогает справиться с коагулопатией и остановить кровотечение. Однако эта мера временная, поскольку факторы свертывания быстро выводятся из кровотока и коагулопатия рецидивирует. 20. Возможно ли медикаментозное лечение гипоальбуминемии, осложняющей течение алкольных заболеваний печени? Гипоальбуминемия развивается вследствие уменьшения синтеза и поступления из печени в кровоток альбумина — основного белка, поддерживающего онкотическое давление плазмы. Снижение концентрации альбумина в крови приводит к выходу жидкости из кровяного русла в ткани (отек) или брюшную полость (асцит). Одновременно отмечается снижение в сыворотке крови концентрации кальция (но не ионизированного Са2+), а также многих других микроэлементов, которые транспортируются в связанном с альбумином состоянии. Причины гипоальбуминемии (как и коагулопатии) у больных с алкогольными заболеваниями печени — потеря функциональной паренхимы печени и синдром мальабсорбции. Переливание альбумина повышает концентрацию последнего в сыворотке крови и способствует уменьшению асцита. Однако короткий период полувыведения и дороговизна альбумина позволяют применять его только как временную меру. Лучшее лечение, особенно при алкогольном гепатите, — отказ от употребления алкоголя и полноценное питание. У больных с конечной стадией алкогольного заболевания печени единственный эффективный метод лечения — пересадка печени. 21. Что ответить больному, который спрашивает, сколько ему осталось жить? Ответ зависит от стадии поражения печени, от того, продолжает ли больной злоупотреблять алкоголем, а также от качества его питания. В беседе с больным Вам следует подчеркнуть, что, хотя никто не может прогнозировать продолжительность его жизни, но отказ от употребления алкоголя является самым важным фактором, увеличивающим выживаемость. Пациент должен понять, что спиртное — это не зло и не дьявол, но основная причина поражения печени и других органов. Дальнейшее злоупотребление алкоголем приводит к прогрессированию алкогольного поражения печени, в то время как воздержание от спиртных напитков — к прекращению прогрессирования болезни и, часто, к ее регрессии. Если пациент бросил пить, продолжительность его жизни определяется выраженностью имеющихся изменений в печеночной ткани (см. вопрос 22 данной главы). 22. Обратимы ли гистологические изменения в печени у больных с алкогольными заболеваниями печени? В случае отказа от употребления алкоголя изменения, присущие жировой дистрофии печени, полностью обратимы. Убедительных доказательств того, что данное состояние предшествует более тяжелым формам алкогольного заболевания печени, не выявлено. В то же время у пациентов с жировой дистрофией печени часто обнаруживается ранний фиброз, предвещающий появление более выраженных склеротических изменений и цирроза печени, если они остаются верны своей пагубной привычке. Отказ от употребления спиртных напитков позволяет печени вернуться в нормальное состояние. Таким образом, продолжительность жизни пациента не укорачивается. Алкогольный гепатит также относится к обратимым состояниям при отказе пациента от приема алкоголя. Тем не менее данное заболевание может вызвать развитие портальной гипертензии, тяжелой коагулопатии и других опасных для жизни состояний, поэтому его ни в коем случае не следует рассматривать как доброкачественное поражение печени. При возникновении у больных тяжелых осложнений, требующих госпитализации, смертность в течение месяца достигает 50 %, особенно среди тех пациентов, которые продолжают пить. Кроме того, алкогольный гепатит является непосредственным предшественником цирроза печени. Прогноз при алкогольном гепатите и отсутствии цирроза остается благоприятным, если больной выживает после острого периода заболевания и не возвращается к прежним привычкам. Алкогольный цирроз печени, так же как и циррозы другой этиологии, обычно необратим. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, он часто сочетается с алкогольным гепатитом, который самопроизвольно разрешается при отказе от алкоголя. Если больной с алкогольным гепатитом и циррозом печени прекращает пить, воспалительные изменения постепенно исчезают, а цирротические — не прогрессируют. При не слишком выраженных нарушениях функции печени прогноз относительно благоприятен: пятилетняя выживаемость у таких пациентов (при отсутствии у них тяжелых осложнений) составляет 80-90 %. В этом случае говорят о компенсированном циррозе печени. Если больной бросает пить уже после того, как у него развились осложнения, пятилетняя выживаемость снижается до 60 %. При наличии у больного осложнений цирроз печени считается декомпенсированным. Когда декомпенсация у пациента с циррозом происходит на фоне стабильного состояния, необходимо выяснить ее причину. Иногда декомпенсация объясняется просто, например возвращением к прежним привычкам или погрешностью в диете (употребление большого количества натрия или белка). Однако причиной ухудшения состояния больного может стать и развитие гепатомы, тромбоза воротной вены или других неожиданных осложнений. Присоединение гепатита С значительно ухудшает прогноз при алкогольном циррозе. 23. Какие аналгетики назначают пациентам с алкогольным поражением печени? Лица, злоупотребляющие алкоголем, часто нуждаются в обезболивающих средствах для купирования болей после падений, драк в состоянии алкогольного опьянения, так и иной этиологии (панкреатит, заболевания желудка и других органов брюшной полости). Вы можете без сочувствия отнестись к подобным жалобам и порекомендовать больному бросить пить, однако боль у него от этого не пройдет, и если вы не дадите ему никаких практических рекомендаций на сей счет, он прибегнет к средствам, которые сам сумеет найти. Аспирин, НПВС Избегать Парацетамол Безопасен в суточной дозе <= 2 г Кодеин, агонисты опиатных рецепторов Безопасны, но используются только в тяжелых случаях 24. Почему применение аспирина небезопасно? Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (например ибупрофен) могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения. Поскольку риск возникновения кровотечений у лиц с поражением печени или без такового, злоупотребляющих алкоголем, и так достаточно высок, назначение этих препаратов им противопоказано. Кроме того, следует отметить, что, снижая синтез простагландинов, НПВС уменьшают почечную перфузию и способствуют поражению почек у пациентов с нарушением функции печени, сердечной недостаточностью и у тех, кто принимает диуретики. Некоторые НПВС оказывают непосредственное воздействие на функцию печени. В целом больным с алкогольными заболеваниями печени следует избегать приема аспирина (включая препараты, его содержащие) и НПВС. 25. В каких дозах парацетамол гепатотоксичен? У людей, не злоупотребляющих алкоголем, парацетамол становится гепатотоксичным, если его разовая доза превышает 7,5 г. В дозе более 20 г он приводит к возникновению молниеносного гепатита и смерти. В случае приема больших доз парацетамола метаболит, образующийся при окислении препарата цитохромом Р450 2Е1, накапливается в гепатоцитах, что способствует значительному снижению запасов глутатиона. Глутатион защищает клетки печени от окислительного повреждения, а его исчезновение приводит к развитию некроза гепатоцитов, печеночной недостаточности и смерти. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, печень более чувствительна к действию парацетамола, чем у здоровых людей. Поэтому использование препарата даже в относительно малых (терапевтических) дозах может вызвать тяжелое поражение печени или смерть. Повышенная чувствительность печени обусловлена индукцией цитохрома Р450 2Е1 и уменьшением запасов глутатиона вследствие плохого питания и прямого эффекта на гепатоциты продуктов метаболизма алкоголя. Предшествующее алкогольное поражение печени также повышает ее восприимчивость к повреждающему действию парацетамола, в то время как риск развития тяжелых осложнений при других заболеваниях печени значительно ниже. Людям, злоупотребляющим алкоголем, запрещается принимать более 2 г парацетамола в сутки. Кроме того, необходимо иметь в виду и те препараты, которые содержат в своем составе парацетамол. Несмотря, однако, на все негативные моменты, парацетамол остается лучшим средством для купирования незначительных болей и воспаления у большинства пациентов с АЗП. 26. В каких случаях показано назначение наркотических аналгетиков? У больных с алкогольными заболеваниями печени можно использовать кодеин и другие агонисты опиатных рецепторов, такие как демерол, морфин и дилаудид. Среди наркотических аналгетиков кодеин обладает наименьшей аналгезирующей способностью и применяется как в качестве монетерапии, так и в сочетании с парацетамолом для купирования незначительных и умеренных болей. Кодеин, помимо лекарственной зависимости, вызывает запоры и нарушает функцию желудочно-кишечного тракта (что иногда приводит к серьезным проблемам). Тем не менее назначение препарата оправдано в тех случаях, когда парацетамол неэффективен или небезопасен. Другие агонисты опиатных рецепторов обладают значительно большей эффективностью и показаны только при сильных болях. Период полувыведения всех наркотических аналгетиков у больных с поражением печени увеличивается; этот факт необходимо учитывать при определении дозы препарата. Агонисты опиатных рецепторов — одна из причин развития псевдо-ПКЭ. Синдром абстиненции (или синдром отмены алкоголя) представляет собой комплекс симптомов, возникающих при внезапном снижении уровня алкоголя в крови у пациентов с клеточной алкогольной зависимостью. У этих больных происходит адаптация нейронов к высоким концентрациям этанола, и клеткам необходим определенный уровень алкоголя в крови, чтобы нормально функционировать. При выраженном снижении уровня алкоголя появляются симптомы абстиненции. У каждого конкретного больного обычно развивается не весь комплекс симптомов, и в большинстве случаев абстиненция протекает довольно легко. Наиболее тяжелая форма синдрома отмены — алкогольный делирий. Следует отметить, что клеточная зависимость отличается от психологической, при которой пациенты при отсутствии алкоголя испытывают лишь ощущение некоторого "дискомфорта". Клеточная зависимость определяется количеством и продолжительностью злоупотребления алкоголем. Как правило, она формируется при выпивании 10-12 порций спиртного в день в течение 2-3 недель. Если число порций и длительность приема алкоголя увеличиваются, синдром абстиненции протекает тяжелее. У большинства алкоголиков слабые симптомы абстиненции наблюдаются утром, после ночного "воздержания", и исчезают после приема алкоголя. Абстиненция в течение 12ч обычно приводит к появлению тремора, нервозного состояния и непреодолимого желания выпить. Тяжелый синдром отмены, вплоть до развития алкогольного делирия, возникает только у 5 % больных. В течение нескольких недель или месяцев после того как больной бросил пить, возможны депрессия, беспокойство, бессонница, слабо выраженные вегетативные расстройства. Эта затянувшаяся абстиненция — одна из причин, по которой больной снова начинает злоупотреблять алкоголем и у него вновь формируется клеточная зависимость. 28. Каким образом алкоголь вызывает развитие клеточной толерантности? Такие характерные симптомы абстиненции, как гипертензия, тахикардия, повышенное потоотделение и тремор, связаны с гиперактивностыо вегетативной нервной системы. Поэтому появилась концепция, что адаптация центральной нервной системы к супрессорному влиянию алкоголя заключается в увеличении выброса медиаторов симпатической нервной системы. При снижении уровня алкоголя в крови его подавляющее влияние ослабевает, однако адаптационные изменения исчезают более медленно, в течение нескольких недель. Таким образом, причиной появления симптомов абстиненции является неадекватно повышенный выброс стимулирующих нейромедиа-торов. Суть адаптационных изменений и механизм их развития до конца не известны. Алкоголь хорошо растворяется в биологических мембранах, и некоторые его эффекты могут быть обусловлены нарушением свойств мембран вследствие изменения строения их белков (например ионных насосов и рецепторов к нейромедиаторам и гормонам). Так, активность ГАМК-ергических (тормозных) нейронов увеличивается при алкогольной интоксикации и снижается при абстиненции. Алкоголь оказывает воздействие также и на другие возбуждающие и тормозные нейроны. Он способствует выбросу норадреналина. Повышение уровней норадреналина и его метаболитов в крови отмечается как при алкогольной интоксикации, так и при синдроме абстиненции. 29. Каковы различия между похмельем и острой алкогольной абстиненцией? Термин похмелье используется для описания состояния больного после алкогольной интоксикации. Похмелье возникает после приема 5-7 порций спиртного в течение 1-2 ч. На появление похмельного синдрома оказывают влияние тип спиртного напитка, факторы окружающей среды и индивидуальные особенности организма больного. Наиболее частые симптомы похмелья — головная боль и последующие тошнота и рвота (по данным единственного опубликованного тщательно проведенного эпидемиологического исследования). При абстиненции вышеуказанные симптомы встречаются значительно реже, поэтому наличие или отсутствие головной боли у пациента помогает врачу дифференцировать эти два состояния. Острая алкогольная абстиненция развивается в результате прекращения влияния '' алкоголя на нейроны у хронических алкоголиков со сформировавшейся клеточной f толерантностью. Она не зависит от типа спиртных напитков и "режима" их потребления. Головная боль для данного состояния не характерна. 30. 55-летний мужчина-алкоголик доставлен в больницу в коматозном состоянии. Уровень алкоголя в крови — 700 мг/л, в моче обнаруживаются метаболиты кокаина, уровень ACT — 224; на лбу — рана. Что послужило причиной развития комы в данном случае? Поскольку Вы знаете, что пациент — хронический алкоголик, кажется маловероятным, чтобы у него наступила острая алкогольная интоксикация при уровне алкоголя в крови всего лишь 700 мг/л. Скорее всего у больного абстинентный синдром; он перенес припадок и в настоящее время находится в коме. Рана на голове — следствие падения. Потеря сознания может быть обусловлена развитием сердечных аритмий, которые часто определяются у больных с синдромом алкогольной отмены. Причиной коматозного состояния при уровне алкоголя в крови > 3000 мг/л, по всей вероятности, является острая интоксикация, а при уровне < 500 мг/л — осложнение абстинентного синдрома. Такая приблизительная оценка наиболее полезна в том случае, когда известно, что больной злоупотребляет алкоголем. Из-за имеющейся клеточной толерантности у хронических алкоголиков сознание сохраняется при более высоком уровне алкоголя в крови, чем у недавно начавших пить. Клиническая картина алкогольной интоксикации характеризуется заторможенностью, эйфорией, атаксией, потерей памяти, неадекватной оценкой своего состояния, тошнотой, рвотой и уменьшением чувствительности. При синдроме отмены происходит активация симпатической нервной системы, сопровождающаяся бессонницей, повышенной нервозностью и гипервентиляцией. Следует помнить, что абстиненция возникает при резком снижении уровня алкоголя в крови и в меньшей степени зависит от его абсолютного значения, так что у некоторых больных интоксикация и синдром отмены могут сочетаться. Падение в пьяном виде и травма головы — еще одна причина потери сознания. За время пребывания в бессознательном состоянии уровень алкоголя в крови пациента может снизиться до вышеуказанного значения. К другим причинам развития комы относятся внутричерепные кровоизлияния (вызванные черепно-мозговой травмой), печеночная энцефалопатия (вследствие поражения печени), передозировка лекарственных препаратов или комбинированная алкогольно-лекарственная интоксикация (которую позволяет предположить обнаружение кокаина в моче), сердечные аритмии или острый инфаркт миокарда (вызванные кокаином), гипо- или гипергликемия (вследствие хронического алкоголизма с диабетом или без такового) или менингит (риск повышается из-за супрессорного влияния алкоголя на иммунную систему и недостаточного питания). Возможно, коматозное состояние обусловлено несколькими причинами. При наличии каких-либо из перечисленных состояний дифференцировать острую интоксикацию от синдрома отмены еще труднее. Для определения тактики лечения больного необходимо тщательно проанализировать все возможные варианты и выполнить все необходимые исследования. 31. Назовите наиболее тяжелые проявления абстинентного синдрома. Развитие алкогольных припадков связано с уменьшением или низким уровнем алкоголя в крови. Они возникают в 5 % случаев, обычно через 8-12 ч от последнего приема алкоголя; через 24-48 ч припадки достигают наибольшей силы. Алкогольные припадки, как правило, генерализованные и совпадают по времени с наибольшими изменениями на электроэнцефалограммах. Примерно 3 % припадков переходят в эпилептический статус. В дополнение к опасности, сопровождающей большие эпилептические припадки, у больных с алкогольными припадками наиболее вероятно развитие алкогольного делирия. Алкогольные припадки можно предотвратить назначением бензодиазепина. Фенитоин в качестве монотерапии неэффективен, однако в сочетании с бензодиазепином оказывается полезным у больных с эпилепсией в анамнезе, при локальной эпилепсии, в случае множественных алкогольных припадков или формирования эпилептического статуса. Период полувыведения препарата значительно варьирует у разных больных, в связи с чем необходим тщательный контроль его уровня в крови. Алкогольный делирий — очень редкое, но самое опасное проявление алкогольной аб-стиненции. Основным его симптомом является делирий (бред, ажитация, нарушение мышления, зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации). Часто отмечается повышение активности вегетативной нервной системы. Алкогольный делирий возникает, как правило, у мужчин старше 30 лет с 5-15-летним стажем злоупотребления алкоголем. В большинстве случаев эпизоды делирия единичные и продолжаются 2-3 дня. Вероятность развития делирия возрастает у пациентов с алкогольными припадками, другими заболеваниями (панкреатитом, инфекциями, травмами, гастритом) и эпизодами алкогольного делирия в анамнезе. По последним данным, смертность при алкогольном делирий колеблется от 1 до 20 %. Наименьшее число летальных исходов отмечается среди пациентов, у которых отсутствуют сопутствующие заболевания. Наличие сопутствующих заболеваний значительно повышает смертность и служит ее основной причиной у больных с алкогольным делирием. 32. Как лечить алкогольный делирий? Основу лечения пациентов с делирием составляют отказ от спиртного, хорошее питание, поддерживающая и симптоматическая терапия. Тем не менее делирий относится к неотложным состояниям, требующим госпитализации и тщательного обследования пациента (включая сбор анамнеза и объективное обследование). Большинство больных с синдромом отмены в инфузионной терапии не нуждаются. Необходимо проводить коррекцию метаболических и электролитных нарушений. Показано немедленное назначение тиамина (50 мг внутривенно и 50 мг внутримышечно). Лучшее лечение алкогольного делирия — это предотвращение его развития. Алкоголикам, недавно бросившим пить или страдающим синдромом отмены на ранних стадиях, следует назначить препараты, оказывающие супрессорное влияние на центральную нервную систему для компенсации тормозных эффектов алкоголя. Препаратами выбора являются бензодиазепины, характеризующиеся наибольшей эффективностью и безопасностью. Предпочтение при этом оказывается диазепаму и хлордиазепокси-ду. Длительный период полувыведения данных препаратов из организма позволяет избежать резкого колебания их уровня в крови и обеспечивает наилучший контроль за симптомами абстиненции. В первый день лечения вводят ударную дозу препарата, чтобы предупредить развитие синдрома отмены или уменьшить его проявления. У пациентов со слабо выраженной абстиненцией доза хлордиазепоксида составляет 25-50 мг внутрь или внутривенно, а диазепама — 5-10 мг каждые 4-6 ч. Больным с умеренно или резко выраженным синдромом отмены дозу и кратность введения препаратов увеличивают. В последующем дозу постепенно уменьшают; полностью препараты отменяют на 4-й или 5-й день. Постоянное наблюдение за пациентом помогает предотвратить осложнения, которые могут возникать при приеме ударных доз бензодиазепинов. Хотя назначение транквилизаторов позволяет контролировать клинические проявления синдрома отмены, убедительных доказательств того, что бензодиазепины эффективно предохраняют от развития алкогольного делирия, нет. У пациентов с алкогольным делирием идеальная тактика лечения пока не определена. Несмотря на введение высоких доз бензодиазепинов, больные могут бодрствовать и находиться в состоянии ажитации. Таким образом, лечение преимущественно уменьшает симптомы делирия, но не влияет на длительность приступа. Мощным седативным действием обладает галоперидол, однако назначать его следует осторожно (в сочетании с бензодиазепинами), т. к. он снижает судорожный порог организма. Антипсихотические средства (бутирофенон) оказываются эффективными у больных с расстройствами мышления и ажитацией. В целом лучшая тактика ведения пациентов с алкогольным делирием — это поддерживающая терапия, лечение сопутствующих заболеваний и тщательное врачебное наблюдение. http://www.agat.aorta.ru/28/024.htm

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

1. Как часто встречаются лекарственные поражения печени? В настоящее время известно более 600 лекарственных препаратов, обладающих гепа-тотоксическим действием. Лекарственные поражения печени являются причиной 2-5 % всех госпитализаций по поводу желтухи и 10-20 % всех случаев развития молниеносной формы печеночной недостаточности. 2. Назовите три типа лекарственных поражений печени. В зависимости от степени повышения уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) выделяют три типа лекарственных поражений печени. 3. Какова хронологическая связь между приемом лекарственных препаратов и развитием гепатита или холестаза? Как правило, гепатит или холестаз возникают в период от 5 до 90 дней после первого приема лекарственного препарата. В случае гепатоцеллюлярного типа поражения отмена препарата приводит к улучшению биохимических показателей в течение 2-х недель, в то время как при холестатическом или смешанном типе поражения положительная динамика может отсутствовать в течение 4-х недель. Биохимические сдвиги, существующие более длительное время, позволяют предположить наличие сопутствующего заболевания печени или иную этиологию имеющихся нарушений (вирусный или аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склеро-зирующий холангит и т. д.). 4. От каких заболеваний следует дифференцировать лекарственные поражения печени? Прежде чем поставить диагноз лекарственного поражения печени, необходимо исключить другую возможную этиологию заболевания — вирусную, токсическую, сердечно-сосудистую, наследственную и злокачественную. Помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывают тщательный сбор анамнеза, оценка результатов прошлых лабораторных исследований и объективное обследование больного. Доказательства лекарственного поражения печени часто можно получить путем отмены предполагаемого "причинного" препарата и осуществления тщательного наблюдения за пациентом. Биопсия печени показана в тех случаях, когда отмена лекарства не приводит к видимому улучшению, этиология заболевания остается под вопросом или тяжесть поражения такова, что требует дополнительного вмешательства (пересадки печени, терапии стероидными гормонами). 5. Назовите два наиболее распространенных механизма лекарственных поражений печени. • Прямое или непрямое токсическое действие на гепатоциты (внутренний гепа-тотоксин). • Идиосинкразическая стимуляция гипериммунных реакций. Внутренние гепатотоксины — фосфор, четыреххлористый углерод, парацетамол и хлороформ — оказывают прямое повреждающее действие на печень посредством образования ковалентных связей с клеточными макромолекулами (перекисью водорода, перекисными соединениями липидов или гидроксильными радикалами), что, в свою очередь, приводит к нарушению целостности клеточных мембран и инактивации важнейших ферментных систем. К препаратам, вызывающим идиосинкразические реакции, относятся фенитоин, изо-ниазид, тикринафен, галотан и вальпроевая кислота (вальпроат натрия). Идиосинкразические реакции развиваются независимо от дозы препарата и не воспроизводятся у животных. Клинические проявления гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, эозинофилия) едины у всех пациентов. Механизм повреждающего воздействия этих лекарственных средств изучен плохо. 6. Какие факторы влияют на чувствительность к лекарственным препаратам, способным вызывать поражение печени? Возраст Молодые люди более чувствительны к аспирину и вальпрое-вой кислоте, пожилые — к изониазиду, галотану и парацетамолу. Пол У женщин лекарственное поражение печени развивается чаще, вероятно, вследствие меньшей массы тела и подверженности аутоиммунному гепатиту (поражение печени при приеме алкоголя, метилдопы, нитрофурантоина и т. д.). Способ введения Гепатотоксичность тетрациклина проявляется преимущественно при парентеральном его введении. Взаимодействие лекарств Вальпроевая кислота усиливает холестаз, вызванный приемом хлорпромазина. Рифампицин потенцирует гепатотоксичность изониазида. Регулярное употребление алкоголя потенцирует гепатотоксичность парацетамола и изониазида. 7. Назовите две наиболее частые причины развития лекарственного поражения печени. Алкоголь и парацетамол. 8. В чем заключается гепатотоксическое действие парацетамола? Парацетамол гепатотоксичен только в очень больших дозах или при ослаблении детоксикационной функции печени. Накопление токсического метаболита, N-ацетилр-бензохинона, вызывает гибель гепатоцитов. Передозировка парацетамола — вторая по частоте причина смерти от отравлений в США. 9. В какой дозе парацетамол становится токсичным? У больных, не злоупотребляющих алкоголем, парацетамол гепатотоксичен в дозе > 7,5 г. Смертельный исход возможен после приема > 140 мг/кг препарата (10 г для мужчины весом 70 кг). Риск отравления парацетамолом возрастает у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, по причине индукции этанолом системы цитохро-ма Р450, недостаточного питания и низкого уровня глутатиона (внутриклеточного протектора, обычно обнаруживаемого в гепатоцитах). 10. Какова лечебная тактика при ведении пациента с отравлением парацетамолом? Прогнозировать вероятность повреждения печени и правильно подбирать дозировку парацетамола помогает номограмма Румэка-Мэттью (Rumack-Matthew). Антидотом препарата является N-ацетилцистеин. При отравлении парацетамолом его принимают внутрь сначала в дозе 140 мг/кг, а затем еще 17 раз (через каждые 4 ч) в поддерживающей дозе 70 мг/кг. Если после приема парацетамола прошло менее 4 ч, больному назначают ипекакуану. Целесообразность использования активированного угля остается спорной, т. к. он может уменьшить всасывание антидота. 11. Опишите гепатотоксические эффекты хлорзоксазона. Хлорзоксазон (парафон форте) — мышечный релаксант центрального действия. Гепатотоксичность препарата проявляется редко и заключается в развитии тяжелого гепатита, включая молниеносную форму печеночной недостаточности. Поражение печени может развиться как через 1 неделю, так и через несколько лет после начала приема хлорзоксазона. Уровень печеночных трансаминаз при этом может превышать 1000 МЕ/л. У большинства пациентов также отмечается гипербилирубинемия. Как правило, отмена препарата является единственной необходимой и вполне достаточной лечебной мерой в данном случае. 12. Какой препарат, часто используемый "для поднятия настроения", обладает ге-патотоксичностью? По официальным оценкам, 30 млн американцев хоть раз в жизни пробовали принимать кокаин, и около 5 млн принимают его регулярно. Кокаин оказывает гепатоток-сический эффект, выражающийся в появлении желтухи, слабости и общего недомогания. Уровни аминотрансфераз иногда поднимаются до 5000 МЕ/л. Кокаин также может вызывать коагулопатию, рабдомиолиз и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Механизм гепатотоксического действия препарата неизвестен. При биопсии печени обычно выявляется III зона повреждения (возможно, вследствие ишемии). У таких больных поражение печени обусловлено несколькими причинами, в т. ч. наличием вирусов (гепатит В, С или D), приемом лекарственных препаратов (парацетамола) или чрезмерным потреблением алкоголя. 13. Какие анестетики могут вызывать гепатоцеллюлярный тип поражения печени? Гепатотоксическим действием обладают галотан, энфлуран, метоксифлуран и изофлуран. Однако каждый раз, когда гепатит возникает в послеоперационном периоде, необходимо исключать другие, не связанные с применением наркотизирующего вещества, причины поражения печени (вирусный гепатит, лекарственный гепатит, повреждение желчного протока, холестаз вследствие перевода на полное парентеральное питание, сепсис, трансфузионный гепатит, ишемическая гепатопатия и т. д.). Риск развития галстанового гепатита составляет 1/10 000 пациентов, однако возрастает до 7/10 000 при применении галотанового наркоза более двух раз. В течение 2-х недель после операции у 75 % больных с галотановым поражением печени появляются лихорадка, тошнота, кожная сыпь, артралгии и ощущение дискомфорта в животе без определенной локализации. Лабораторные изменения включают эозино-филию, повышение уровня ACT и АЛТ (до 500-1000 МЕ/л) и щелочной фосфатазы (обычно менее чем в 2 раза). Полагают, что причиной возникновения клеточных и гуморальных гиперергических реакций после воздействия галотана является его метаболит трифтороацетил галид, обладающий окислительными свойствами. Вероятность неблагоприятного исхода велика при наличии следующих факторов: быстрое возникновение желтухи после наркоза, ожирение, возраст (старше 40 лет), печеночная эн-цефалопатия и удлинение протромбинового времени. Кортикостероидные гормоны и обменные переливания крови в данном случае неэффективны, и смертность при молниеносном галотановом гепатите составляет примерно 80 % (если больному не произведена пересадка печени). 14. У каких пациентов имеется риск поражения печени при приеме изониазида? Через 4-6 месяцев после начала лечения изониазидом может развиться гепатит, часто протекающий в скрытой форме. У некоторых больных отмечаются гриппоподоб-ные симптомы. У 20 % больных повышаются уровни ACT и АЛТ, однако активность аминотрансфераз обычно спонтанно нормализуется. Риск возникновения гепатита с развернутой клинической картиной составляет 0,3 % у лиц в возрасте от 20 до 34 лет, 1,2 % — от 35 до 49 лет и 2,3 % — старше 50 лет. Гепатотоксичность изониазида увеличивается при одновременном назначении рифампина. Изониазид усиливает токсичность парацетамола вследствие индукции ферментной системы цитохрома Р450. Для предотвращения токсического действия изониазида необходимо проводить скри-нинговое обследование пациентов, направленное на выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих заболеваниями печени или почек. Наличие хронических заболеваний печени не является абсолютным противопоказанием к использованию изониазида. Однако следует четко обосновывать показания к его применению и осуществлять более внимательный контроль за такими пациентами в процессе лечения. American Thoracic Society рекомендует выдавать препарат ежемесячно. Больные должны немедленно сообщать о появлении у них продромальных симптомов. Пациентам старше 35 лет необходим периодический контроль уровня АЛТ. Если он превышает 100 МЕ/л в течение длительного времени, целесообразно пересмотреть тактику лечения. 15. Опишите клиническую картину поражения печени при употреблении фенитоина. Известно, что фенитоин может вызывать развитие аллергического гепатита, холеста-за, гранулематозной болезни печени и даже молниеносной печеночной недостаточности. Симптомы поражения печени, как правило, возникают в течение первых восьми недель после начала лечения фенитоином. Метаболитом, оказывающим гепато-токсическое действие, является ареновый оксид. К системным проявлениям относятся фарингит, лимфаденопатия и атипичный лимфоцитоз (или синдром псевдолимфомы). Имеется несколько сообщений об успешном лечении острого гепатита, обусловленного приемом фенитоина, кортикостероидными гормонами. 16. Какие препараты вызывают развитие хронического гепатита и цирроза печени? Изониазид, метотрексат, метилдопа, нитрофурантоин, оксифенизатин, перексилина малеат и тразодон. 17. Какова клиническая картина гепатоцеллюлярного поражения, вызванного препаратом метилдопа(альдометом)? Поражение печени обычно возникает в течение 6-12 недель после начала терапии альдометом. Поэтому первые четыре месяца лечения необходимо периодически определять уровень аминотрансфераз в сыворотке крови. Гепатотоксическое действие препарата чаще проявляется у женщин; при этом клиническая картина может симулировать аутоиммунный "люпоидный" гепатит. 18. Какова клиническая картина гепатоцеллюлярного поражения, вызванного нитрофурантоином? Гепатотоксический эффект нитрофурантоина обычно характеризуется развитием хо-лестаза. Наиболее частые симптомы — лихорадка, кожная сыпь и эозинофилия. Описано более 100 случаев возникновения хронического активного гепатита у больных, принимавших нитрофурантоин (большинство больных — женщины; длительность приема препарата — более 6 месяцев). К лабораторным проявлениям заболевания относятся высокие уровни аминотрансфераз в сыворотке крови, повышение уровня гамма-глобулина, наличие HLA-BS-маркеров гистосовместимости и, часто, аутоиммунных маркеров (антиядерных антител). 19. Какое слабительное средство вызывает развитие хронического гепатита? Оксифенизатин. В настоящее время слабительные средства, содержащие оксифени-затин, в США не применяются. 20. Какие препараты, используемые для лечения артрита, могут вызывать поражение печени? Нестероидные противовоспалительные средства, оказывающие гепатотоксическое действие Сулиндак (клинорил) Описано более 400 случаев развития гепатита при приеме сулин-дака. Клиническая картина включает лихорадку, кожную сыпь и синдром Стивенса-Джонсона (Stevens-Johnson). Применение сулиндака может привести к развитию панкреатита, вовлечению в процесс общего желчного протока и возникновению холестаза Диклофенак (вольтарен) При приеме вольтарена поражение печени чаще отмечается у женщин и сопровождается развитием гепатита. Описаны также случаи возникновения молниеносного гепатита, приводящего к летальному исходу Фенилбутазон (бутазолидин) Как правило, отмечается иммунологическийтип поражения, характеризующийся лихорадкой, кожной сыпью и эозинофилией. Заболевание обычно развивается в течение 6 недель после начала приема препарата. Фенилбутазон может вызывать острый гепатит, холестаз и гранулематозный гепатит Ибупрофен (мотрин, адвил) Поражение печени, обусловленное приемом ибупрофена, встречается относительно редко, т. к. препарат обычно назначается в дозах, не приводящих к возникновению патологического процесса в печени Пироксикам (фелдене) При применении пироксикама возможно развитие тяжелого гепатита, приводящего к летальному исходу, или холестаза. Однако в целом препарат редко вызывает поражение печени 23. При использовании какого химиотерапевтического препарата возникает картина склерозирующего холангита? Таковая наблюдается при применении флоксуридина. Более чем у 30 % больных, которым препарат селективно вводился в печеночную артерию, в последующем отмечались обширные повреждения желчных протоков и развитие холестаза. 24. Перечислите препараты, вызывающие смешанный (холестаз + гепатит) тип поражения печени. Амитриптилин Амоксициллин Ампициллин Ибупрофен Имипрамин Каптоприл Карбамазепин Напроксен Нитрофурантоин Ранитидин Сулиндак Сульфонамиды Токсические масла Триметоприм-сульфаметоксазол Фенилбутазон Флутамид Хинидин Циметидин 26. Каковы особенности поражения печени, вызванного применением амиодарона? Амиодарон — это йодсодержащий бензофуран, который применяется в Европе при стенокардии и в качестве антиаритмического средства. Препарат накапливается в ли-зосомах, где образует комплексные соединения с фосфолипидами и подавляет действие лизосомальных фосфолипаз. 27. Какова тактика ведения больных, длительно получающих метотрексат, направленная на выявление у них хронического гепатита и цирроза печени? Метотрексат назначают больным, страдающим псориазом, устойчивым к другим препаратам, и ревматоидным артритом. Пациентам с псориазом показано выполнение биопсии печени через 2-4 месяца после начала лечения, а в последующем — после приема каждых 1,0-1,5 г препарата, обладающего кумулятивным свойством. Считается, что у больных с ревматоидным артритом метотрексат оказывает менее выраженное гепатотоксическое действие. Выполнение биопсии печени до начала лечения (за исключением случаев, когда у пациентов имеется документально подтвержденное заболевание печени) не рекомендуется. Показано контрольное определение уровней печеночных ферментов. Если уровень ACT или АЛТ превышает 3-кратную норму, лечение метотрексатом следует прекратить. Биопсию печени целесообразно выполнять каждые 2-3 года или после приема каждых 1,5 г препарата. 29. Определите дальнейшую тактику лечения на основании гистологических находок. I Продолжать лечение; повторить биопсию после приема 1,0-1,5 г кумулятивной дозы. II Продолжать лечение; повторить биопсию после приема 1,0-1,5 г кумулятивной дозы. IIIA Продолжать лечение; повторить биопсию через 6 месяцев. IIIB Метотрексат следует отменить; в исключительных случаях требуются повторные контрольные гистологические исследования. IV Метотрексат следует отменить; в исключительных случаях требуются повторные контрольные гистологические исследования. 30. Что такое облитерирующий эндофлебит печеночных вен? Какие препараты могут вызывать это заболевание? Облитерирующий эндофлебит печеночных вен поражает преимущественно терминальные венулы и вены печени. Заболевание характеризуется развитием гепатомега-лии, асцита, периферических отеков, желтухи, повышением массы тела и появлением болей в правом подреберье, вызванных растяжением капсулы печени. Уровни ами-нотрансфераз в норме или умеренно повышены. Для постановки диагноза часто требуется выполнение биопсии печени. При гистологическом исследовании выявляются склеротические изменения вокруг венул и вен, расширенные переполненные кровью синусы и геморрагические некрозы. Препараты, вызывающие развитие облитерирующего эндофлебита печеночных вен Винкристин 6-Тиогуанин Кармустин (BCNU) Азатиоприн Рентгенотерапия 6-Меркаптопурин Доксорубицин Афлатоксин Алкалоиды пирролизидина 31. Какие препараты вызывают развитие аденом печени? До появления пероральных контрацептивов аденомы печени встречались крайне редко. После того как в 1970 г. была показана связь между применением противозачаточных таблеток и образованием аденом печени, появилось множество дополнительных сообщений, подтверждающих данный факт. После пяти лет использования пероральных контрацептивов риск возникновения аденом печени возрастает в 116 раз. Прекращение приема эстрогенсодержащих препаратов часто приводит к обратному развитию аденом, а беременность — к рецидивированию заболевания. Причиной появления аденом печени может стать и применение анаболических стероидных гормонов. Опухоль, как правило, характеризуется отсутствием клинической симптоматики, однако иногда проявляется неприятными ощущениями и болями в животе, ге-патомегалией и геморрагиями. 32. Что такое печеночная пурпура (пелиоз)? Какие препараты вызывают развитие этого заболевания? При пелиозе в печени обнаруживаются полости, наполненные кровью, которые возникают при повреждении синусоидов. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, но способно приводить к развитию кровоизлияний в печень или печеночной недостаточности. Причиной образования пелиоза считается применение анаболических стероидных гормонов и пероральных контрацептивов. 35. Известно более 50 препаратов, вызывающих развитие гранулем печени. Назовите самые распространенные из них. Аллопуринол Фенилбутазон Изониазид Хлорпромазин Хинидин Нитрофурантоин Диазепам Сульфонамиды Пенициллин Препараты золота Аспирин Фенитоин Минеральные масла Пероральные контрацептивы Хинин Оксициллин Дилтиазем Толбутамид 36. Прием каких препаратов, используемых для лечения эндокринных заболеваний, приводит к поражению печени? Сульфонилмочевина (толбутамид, толазамид, глипизид, ацетогексамид, глибурид, хлоропропамид). Хлоропропамид, глипизид, толазамид и толбутамид вызывают хо-лестатический тип поражения печени, а остальные препараты — гепатоцеллюлярный или смешанный. Полагают, что патогенетический механизм повреждения основан на развитии реакции гиперчувствительности. Перекрестных реакций между хлорпро-памидом и толбутамидом не отмечено. Производные тиомочевины (пропилтиоурацил, метимазол) вызывают гепатоцеллюлярный или холестатический тип поражения печени. Производные стероидных гормонов (анаболические стероидные гормоны, перораль-ные контрацептивы, тамоксифен, даназол, глюкокортикоидные гормоны) вызывают холестатический или каналикулярный (канальцевый) тип поражения печени. Препараты, снижающие уровень липидов в крови (ниацин, ингибиторы HMG-CoA редуктазы). При использовании ниацина (никотиновой кислоты) возникает смешанный, холестатически-гепатоцеллюлярный, тип поражения печени (чаще всего при длительном непрерывном приеме препарата или при систематическом его применении в дозе более 3 г/сут). При терапии ниацином рекомендуется регулярная оценка уровней печеночных ферментов в крови и отмена препарата в случае их повышения. Ло-вастатин — наиболее часто назначаемый ингибитор HMG-CoA редуктазы при гипер-холестеринемии. Терапия ловастатином, как правило, сопровождается незначительным увеличением уровней аминотрансфераз в сыворотке крови, которые после отмены препарата быстро снижаются до нормальных. 37. Какие препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний вызывают поражение печени? Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, вызывающие поражение печени Хинидин Сообщается о поражении печени после однократного приема препарата. Преимущественный тип поражения — гепатоцеллюлярный с развитием местных (ограниченных) некрозов, но не исключено образование диффузных гранулем Прокаинамид Редко вызывает поражение печени, однако возможны гепатоцеллюлярный, холестатический или гранулематозный типы поражения Верапамил, нифедипин Гепатит обычно развивается в течение 2-3 недель после начала лечения. Вероятны холестатический, гепатоцеллюлярный или смешанный типы поражения. У пациентов, использующих нифедипин, отмечено возникновение псевдоалкогольного стеатоза печени и появление гиалиновых телец Мэллори (Mallory) Метилдопа У 5 % больных, принимающих этот препарат, отмечается бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови. Особенно часто оно наблюдается у женщин. Применение препарата может привести к развитию как острого, так и хронического гепатита Гидрапазин Возможны гепатоцеллюлярный и гранулематозный типы поражения печени Каптоприл Аллергические проявления обычно предшествуют желтухе. После отмены препарата холестаз, как правило, уменьшается Эналаприл Сообщается об отдельных случаях развития гепатита и холестаза Тикринафен Этот урикозурический (т. е. усиливающий выведение мочевой кислоты с мочой) препарат запрещен для использования в США вскоре после его появления по причине многочисленных случаев поражения им печени (вплоть до летального исхода) Амиодарон Данный препарат широко используется в Европе для лечения стенокардии и аритмий. Применение амиодарона характеризуется развитием фосфо-липидоза 38. Какие наиболее часто используемые антимикробные препараты вызывают поражение печени? Антимикробные препараты, вызывающие поражение печени Тетрациклин Поражение печени происходит исключительно при парентеральном введении препарата. Наибольшая частота поражений наблюдается у женщин, особенно беременных. При гистологическом исследовании выявляется микровезикулярный стеатоз Эритромицина эстолат Первоначально считалось, что холестатический гепатит возникает исключительно при применении эритромицина эстолата, однако в последнее время обнаружилось, что эритромицина сукцинат оказывает аналогичный побочный эффект. Реакция гиперчувствительности развивается в течение нескольких дней (до 2-х недель) после начала лечения Хлорамфеникол Редкие случаи появления холестаза и желтухи Пенициллин Возможна клиническая картина холестаза и гепатита. Причина поражения печени — гиперчувствительные реакции Амоксициллин, клавулановая кислота Холестатический гепатит развивается во время лечения или в течение нескольких недель после назначения препарата. Сульфонамиды Вызывают смешанный тип поражения печени, которому предшествуют кожная сыпь, лихорадка и эозинофилия Пириметамин-сульфадоксин Наиболее часто возникает гепатоцеллюлярный тип поражения; сообщается о развитии молниеносного гепатита со смертельным исходом Сульфасалазин Используется для лечения воспалительных заболеваний кишки (неспецифического язвенного колита, болезни Крона). Картина поражения печени аналогична таковой при применении сульфо-намидов. Нитрофурантоин Часто имеются признаки развития реакции гиперчувствительности; возможны как холестатический, так и гепатоцеллюлярный типы поражения печени. Сообщается о развитии хронического активного гепатита у женщин старше 40 лет, у которых обнаруживается HLA-B8 антиген Изониазид Степень риска поражения печени зависит от возраста больного. Не исключено развитие молниеносного гепатита со смертельным исходом (см. вопрос 14 данной главы) Рифампин Потенцирует гепатотоксичность изониазида, преимущественно за счет индукции цитохрома Р450. Наиболее восприимчивы женщи- Гризеофульвин Гепатит развивается редко, однако препарат может способствовать Кетоконазол Применение препарата чаще всего приводит к развитию токсического гепатита у женщин старше 40 лет. Возможно также развитие молниеносного гепатита. С целью ранней диагностики показано периодическое определение уровня ферментов печени Фторцитозин Часто отмечается повышение уровней печеночных трансаминаз; тяжелый гепатит возникает редко. http://www.agat.aorta.ru/28/2800023.htm

ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

Жировая дистрофия печени Сущность этого патологического процесса состоит в том, что в гепатоцитах накапливаются липиды, причем преимущественно тригли- цериды. Масса триглицеридов в тяжелых случаях может составлять до 50% от массы печени. Естественно, гепатоциты, переполненные триглицеридами, в конце концов погибают и замещаются фиброзной соеди- нительной тканью; развивается цирроз печени с нарушениями функций органа. Ситуация может быть настолько тяжелой, что больные погибают в результате печеночной недостаточности в течение нескольких суток - это так называя острая желтая дистрофия печени. Жировая дистрофия печени не является каким-либо специфическим процессом. Она развивается в ответ на острую или хроническую интоксикацию экзогенного или эндогенного происхождения. Так. жировая дистрофия печени наблюдается при отравлениях некоторыми химическими соединениями ( например, четыреххлористым углеродом ), при отравлении некоторыми видами грибов, при алкоголизме, при тяжелом сахарном диабете, при туберкулезе и др. По-видимому, в развитии жировой инфильтрации печени может быть задействовано несколько факторов. Во-первых, она может быть результатом увеличения содержания свободных высших жирных кислот в плазме крови, обусловленного или чрезмерным уровнем мобилизации жиров из жировых депо, или усиленным гидролизом триглицеридов ХМ и ЛПОНП внепеченочной лиопротеидлипазой. В результате возрас- тает поглощение и эстерификация высших жирных кислот клетками печени. Образующихся в печени ЛПОНП становится недостаточно для эвакуации синтезированных в гепатоцитах триглицеридов и они накапливаются в печени, вызывая ее жировое перерождение. Такова причина развития жировой дистрофии печени, например, при тяжелом сахарном диабете или при длительном потреблении пищи, содержащей избыточное количество жира. Во-вторых, жировая дистрофия печени может быть обусловлена нарушением образования в гепатоцитах липопротеидов, обеспечивающих в норме эвакуацию триглицеридов из печени. В свою очередь, нарушение образования липопротеидов в гепатоцитах может быть вызвано: а) снижением синтеза апо-белков, необходимых для формирования липопротеидов; б) недостаточным поступлением или снижением синтеза фосфолипидов, необходимых для формирования липопротеидных частиц, в) нарушением формирования липопротеидов из апобелков и фосфолипидов или нарушением работы механизма их экскреции. Жировая дистрофия печени, наблюдающаяся при голодании, при недостатке в пище незаменимых аминокислот, наконец, при алкоголизме, обусловлена нарушением синтеза апо-белков, необходимых для формирования ЛПОНП и эвакуации триглицеридов. Механизмы синтеза апо-белков и фосфолипидов более чувствительны к воздействию токсических соединений, нежели синтез высших жирных кислот и триглицеридов, поэтому при воздействии ряда токсических агентов ( четыреххлористый углерод, хлороформ, свинец, мышьяк) и наблюдается избыточное накопление триглицеридов в гепатоцитах. Оротовая кислота также вызывает жировое перерождение печени; считают, что под действием оротовой кислоты нарушается процесс гликозилирования липопротеидов в аппарате Гольджи и ингибирует их дальнейший переход из гепатоцитов в плазму крови. Жировое перерождение печени может стимулироваться при активации перекисного окисления в мембранах гепатоцитов, при недостатке некоторых витаминов (пиридоксин или пантотеновая кислота), а также при недостатке в пище холина или метионина. Нарушение синтеза апо-белков может быть по крайней мере облегчено дачей больному полноценного белкового питания, обеспечивающего его организм всеми необходимыми для синтеза апо-белков аминокислотами. Учитывая, что до 60% фосфолипидов ЛПОНП составляет фосфатидилхолин, дача пострадавшему холина будет способство- вать нормализации синтеза фосфатидилхолина в гепатоцитах. Того же эффекта можно добиться путем дополнительного поступления в организм больного аминокислоты метионина, служащего источником метильных группировок при эндогенном синтезе холина. В то же время дача больному лекарственных препаратов, являющихся акцепторами метильных групп, таких как витамин В5 или препаратов гуанидинового ряда, нежелательно, так как они будут тормозить эндогенный синтез фосфатидилхолина. Соединения типа холина или метионина получили название липотропных веществ, а соединения типа никотиновой кислоты или гуанидинов носят название антилипотропных веществ. Определенный вклад в жировую инфильтрацию печени может вносить и снижение скорости окисления высших жирных кислот в гепатоцитах вследствие недостатка карнитина - переносчика жирных кислот через мембрану митохондрий. Недостаток карнитина может наблюдаться при дефиците источника метильных групп для его синтеза, а им, как известно, является S-аденозилметионин. Соответственно, дача метионина будет способствовать увеличению содержания карнитина в клетках и ускорять окисление высших жирных кислот в клетках. http://www.efferent.com.ua/diseases.php?lang=1&d=71 ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕЧЕНИ Формы поражения печени туберкулезной инфекцией многообразны. Чаще наблюдаются гранулематозный специфический гепатит, милиарный и очаговый туберкулез печени, могут быть туберкулезный холангит и туберкулезный пилефлебит. При длительном течении туберкулеза развивается стеатоз печени и амилоидоз. Опорными критериями для диагностики специфического поражения печени являются: наличие активного туберкулезного процесса в легких или данных о перенесенном и леченом туберкулезе легких с соответствующей рентгенологической симптоматикой; выявление очаговых или диффузных изменений в печени; положительная реакция Манту; положительный эффект от применения туберкулостатических препаратов. http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/gastro/razdel12/razdel12_1_6_1_2_5.htm ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ Развивается вследствие глистной инвазии Echinococcus granulosus, при поражении печени развиваются кисты - одиночные или множественные. Они локализуются в основном в правой доле печени. Симптомы заболевания обусловлены сдавлением растущей кистой или кистами паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей, а также токсическим и сенсибилизирующим воздействием паразита на организм человека. Клинически эхинококкоз чаще всего проявляется болями в правом подреберье, гепатомегалией, реже бывают желтуха, кожный зуд. Для картины крови характерна эозинофилия. Осложнения - прорыв кисты в желчные пути с развитием механической желтухи; нагноение кисты с соответствующей клинической симптоматикой (лихорадка, боли, ознобы, проливные поты, выраженная болезненность при пальпации печени). Основную диагностическую информацию дают УЗИ и КТ, когда выявляются очаговые образования в печени. Для эхинококковых кист характерны гетерогенность содержимого и наличие участков обызвествления в стенке кист и других участках печени. КТ в этом плане более информативна, чем УЗИ. Определенное значение имеют серологические исследование с специфическими диагностикумами - реакция Каццони, гемагглютинации и латекс-агглютинации. Единственным радикальным методом лечения считается хирургический. http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/gastro/razdel12/razdel12_1_6_1_2_4.htm ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ.ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ Эхинококкоз - относится к одному из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний. В своем развитии он всегда проходит стадию формирования кист. Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита – человек и сельскохозяйственные животные. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязненные овощи. Из зародыша эхинококка медленно развивается материнская киста, представляющая собой пузырь, заполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). О географической распространенности заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. Ранняя диагностика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания (боли в правом подреберье в середине живота, боли в левом подреберье). Это выделяет на первый план диагностики визуальные методы исследования, наиболее распространенным и ведущим из которых является ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод позволяет диагностировать эхинококкоз в стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры. Современные УЗИ -аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным картированием и возможностью трехмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить саму кисту. При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жесткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения. Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативными являются реакции латекс-агглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуно-ферментного анализа (РИФА, ELIZA). Они практически не имеют противопоказаний и применимы для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%. Наиболее распространенным методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий. Основными задачами, которые решали специалисты при разработке минимальноинвазивных хирургических вмешательств, были: возможность герметичного удаления жидкости с предупреждением попадания ее в брюшную полость и обсеменения, противопаразитарная обработка кисты с гарантированной гибелью всех элементов эхинококка. Применение минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий позволяет повысить эффективность лечения также у наиболее тяжелой категории больных с сочетанным эхинококкозом. Применение эффективных гермицидов, соблюдение правил абластичности при операции, использование совершенного инструментария полностью не исключают возможности рецидива заболевания. Поэтому огромное влияние на результаты лечения оказывает последующая химиотерапия. Она необходима и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, не доступных современным методам диагностики. Открытия последних лет кардинально изменили требования к диагностике и выбору метода лечения больных эхинококкозом. Наиболее эффективными в этом плане оказались полипозиционное ультразвуковое исследование УЗИ и магнитно-резонансная томография МРТ. Все это дает возможность судить об агрессивности паразита и выбрать оптимальный метод лечения. http://www.xirurg.ru/index.files/Page1092.htm

Санаторное лечение печени

Главная страница