СТАТЬИ О ПЕЧЕНИ  


ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
При заболеваниях печени могут быть боли или ощущение тяжести в правом подреберье. Боли постоянные в течение дня, ноющие, усиливаются при физической нагрузке, тряской езде, употреблении в пищу жиров, острых и жареных блюд, успокаиваются в покое. Боли обычно сопровождаются потерей аппетита, отрыжкой горечью, изжогой, тошнотой, рвотой.

Жалобы на появлении желтого цвета кожи также характерны для заболеваний печени. Вначале больные или их близкие могут заметить желтушность склер, затем кожи. Одновременно можно заметить появление темного цвета мочи, обесцвечивание кала.

На фоне желтухи, особенно длительной, появляется кожный зуд. Это свидетельствует о повышении количества компонентов желчи в крови.

У больных с заболеваниями печени очень часто бывают общие жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Могут быть головные боли, склонность к обморокам. Нередко бывают кровоизлияния на коже. У женщин могут быть нарушения менструального цикла, у мужчин - импотенция.

При обращении к врачу практически всегда находят увеличение печени, иногда и селезенки.

Для распознавания заболеваний печени на первом этапе проводится целая серия исследований крови - батарея печеночных проб. Это связано с тем, что функции печени чрезвычайно многообразны и с помощью одного- двух анализов выявить их нарушения невозможно.

Все болезни печени условно делятся на две группы - диффузные заболевания, когда воспалительным процессом поражена как бы вся масса ткани печени, например, острый вирусный гепатит; и очаговые процесс - опухоли, кисты. Лучшим методом различения этих двух групп болезней является ультразвуковое исследование (ультрасаунд), которое также применяется на первом этапе обследования больных. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования.

http://www.encyclopedia.sun-clinic.co.il/p60.html


ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Проблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Основными этиологическими факторами гепатитов признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков и, в первую очередь, алкоголя и лекарств. В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не удается уточнить причины их развития. Кроме того, некоторые заболевания печени на определенном этапе их развития имеют ряд общих клинических и морфологических признаков, свойственных гепатитам, что требует проведения дифференциальной диагностики между ними. К ним относятся первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, болезнь Вильсона–Коновалова, гемахроматоз, a1–антитрипсиновая недостаточность, ряд наследственных заболеваний, включая тезаурисмозы (болезни накопления), поражения печени при беременности, системных и инфекционных заболеваниях.

В оценке хронического гепатита следует учитывать 3 основных критерия: этиологию, патогенез, степень активности процесса, и, по возможности, отражать их в диагнозе. При вирусном хроническом гепатите необходимо также установить фазу развития вируса (репликации, интеграции). Наличие репликативной активности вируса определяет прогрессирование и тяжелый прогноз болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами.



В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатита А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона–Коновалова, гемохроматоза, a1–антитрипсиновой недостаточности, а также маркеры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени.



Степень активности гепатита определяется на основании клинических данных (желтуха, геморрагический синдром, и др.), уровня АлАТ и выраженности воспалительно–некротического процесса по данным гистологического исследования биоптатов печени. Морфологическая классификация хронического гепатита любой этиологии предусматривает выделение персистирующего (портального), активного (различной степени активности) и лобулярного хронического гепатита.

Хронический персистирующий гепатит диагностируется при наличии гистиолимфоцитарной инфильтрации и склероза портальных трактов, сочетающихся в ряде случаев, с дистрофией гепатоцитов при сохранной пограничной пластинке и отсутствии некрозов гепатоцитов. В связи с тем, что наличие воспалительного инфильтрата в портальных трактах свидетельствует об определенной (минимальной) степени активности, в клиническом диагнозе термин "персистирующий гепатит" целесообразно заменить на "хронический гепатит минимальной активности".

При хроническом активном гепатите отмечается распространение воспалительного инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки и некрозы гепатоцитов. Степень активности гепатита зависит как от выраженности воспалительной инфильтрации, так и от объема некротических изменений паренхимы.

О хроническом лобулярном гепатите свидетельствуют воспалительные инфильтраты и очаги некроза гепатоцитов, сосредоточенные изолированно в дольках печени и без связи с портальными трактами.

Выделяют 4 степени активности хронического гепатита: минимальную, низкую (мягкую или слабовыраженную), умеренно выраженную и высокую. При этом используется полуколичественный индекс гистологической активности (ИГА), известный также, как индекс Knodel.



ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о минимальной; от 4 до 8 баллов – слабо выраженной (низкой); от 9 до 12 баллов – умеренной; и от 13 до 18 баллов – высокой степени активности хронического гепатита. При определении стадии заболевания рекомендуется оценивать наличие и выраженность фиброза.

Определенная роль в оценке функционального состояния печени принадлежит биохимическим тестам. Они используются как с диагностической целью, так и при контроле за эффективностью лечения острых и хронических заболеваний печени. Количество функциональных проб печени достаточно велико и спектр их непрерывно расширяется. Однако в повседневной врачебной практике используется ряд традиционных и доступных тестов, отражающих наличие активности процесса, холестаза, состояния синтетической функции гепатоцитов и вовлечение в патогенез гепатита иммунных и аутоиммунных реакций, а также позволяющих прогнозировать эффективность интерферонотерапии.

Всем больным хроническими гепатитами, независимо от этиологии и степени активности предписывается базисная терапия. Противовирусная терапия проводится по показаниям. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

Диета при хроническом вирусном гепатите должна быть полноценной, содержащей 100-120 г белков, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Режим больных хроническим вирусным гепатитом должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нормализации бактериального состава толстой кишки. С этой целью используется курсовое лечение антибактериальными препаратами, невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект. Может быть назначен внутрь один из следующих препаратов: ципрофлоксацин, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, интетрикс, нифудоксазид, бактисубтил в общепринятых дозах, продолжительностью курсового лечения 5-7 дней, с последующим приемом пробиотиков (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин и др. один из препаратов) и/или пребиотиков (хилак форте при поносах, лактулоза при запорах) в течение 3-4 недель. Одновременно с антибактериальными средствами и биологическими препаратами назначаются ферментные препараты, в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, как и многие холеретики (истинные желчегонные средства), могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенное капельное введение гемодеза по 200-400 мл в течение 2-3 дней, возможно внутривенное введение 5% раствора глюкозы 500 мл с 5%ным раствором аскорбиновой кислоты по 2-4 мл в течение 7-10 дней. В этот период уточняется этиология хронического гепатита, определяется степень активности процесса и проводится отбор больных для проведения противовирусной терапии.

Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов хронических заболеваний печени явилась основой для разработки новых препаратов и схем их терапии. В терапии хронических вирусных гепатитов в настоящее время используются интерфероны (ИФН) которые являются этиотропными препаратами с доказанной эффективностью. Интерфероны группа низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых эукариотическими клетками под влиянием различных стимулов и обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью. Выделяют три вида ИФНa, b и g которые объединены в 2 типа. К первому типу относят ИФНa и ИФНb, ко второму ИФНg. ИФНa и b свойственна преимущественно противовирусная активность, ИФНg является универсальным эндогенным иммуномодулятором. Продукция ИФН осуществляется: ИФНa Влимфоцитами, макрофагами и нулевыми лимфоцитами; ИФНb фибробластами, макрофагами и эпителиальными клетками; ИФНg Т и NKлимфоцитами.

Антивирусный эффект интерферона осуществляется через индукцию определенных клеточных белков, которые угнетают размножение вируса. Механизм подавления репликации вирусов интерфероном до конца не ясен. Описаны два индуцибельных ферментативных пути, которые вовлечены в этот процесс угнетения репликации вирусов через нарушение трансляции вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК). В одном из этих вариантов интерферон индуцирует синтез специального фермента (2,5-олиго-Асинтетазы), который активируется двуспиральной РНК (вирусной) и катализирует синтез коротких олигомеров адениловой кислоты. Эти короткие олигомеры (тримеры и тетрамеры), активируют эндонуклеазу, называемую L или F, которая расщепляет вирусную мРНК.

Второй путь осуществления антивирусной активности интерферона реализуется через другой индуцибельный фермент протеинкиназу Р1. Этот фермент также активируется двуспиральной РНК и катализирует фосфорилирование эукариотического инициирующего фактора (eIF2a). Фосфорилирование фактора eIF2a блокирует дальнейшую инициацию трансляции, что в итоге блокирует вирусную репликацию.

Системы 2,5олигоАсинтетаза и Р1 протеинкиназа являются основными известными сегодня механизмами, через которые интерферон угнетает репликацию вирусов. Но уже описаны и другие дополнительные компоненты, которые принимают участие в процессе угнетения вирусной репликации. Например, белок МХ, который угнетает транскрипцию геномов некоторых вирусов.

Кроме индукции синтеза ферментов, интерферон оказывает воздействие на широкий спектр клеточных функций. Оно включает угнетение клеточного роста, воздействие на дифференциацию. Значительный эффект интерферон оказывает на иммунную систему: он усиливает экспрессию антигенов гистосовместимости на клеточной мембране, Вмикроглобулина, естественную киллерную активность лимфоцитов, антителозависимую цитотоксичность. Основой всех этих эффектов является индукция интерфероном экспрессии клеточных генов, которые в норме зарепрессированы.

Сейчас установлено, что интерфероны являются цитокинами, которые передают регуляторный сигнал между клетками. Они связываются со специфическими рецепторами других клеток, активируя тканеспецифическую транскрипцию генов, которые кодируют белки, регулирующие клеточный рост и/или иммуномодулирующие функции.

В последние годы широкое распространение получили модифицированные (пегилированные) интерфероныальфа, которые обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет вводить их 1 раз в неделю.

В лечении вирусных гепатитов широкое распространение получили синтетические аналоги нуклеозидов, оказывающие противовирусный и иммунномодулирующий эффект. Использование данных препаратов существенно повысило эффективность противовирусной терапии. Одним из таких препаратов является рибавирин, который применяется в комбинации с интерферономальфа при вирусном гепатите С. Механизм действия препарата недостаточно установлен, но предполагается, что он может блокировать внутриклеточное деление вирусов и является синергистом интерферонаальфа.

В терапии хронического вирусного гепатита В наряду с альфаинтерфероном используется также ламивудин. Данный препарат обладает очень высокой активностью в отношении подавления репликации HBV, так как блокирует действие обратной транскриптазы и вмешивается в построение цепи вирусной ДНК. Для максимального подавления репликации ДНК HBV взрослому пациенту достаточно однократного приема внутрь 100 мг в день в течение 12 и более месяцев.

Практические подходы к ведению больных вирусными гепатитами:

1. Отбор больных, нуждающихся в терапии.

2. Выбор препаратов, доз и продолжительности лечения.

3. Оценка эффективности в процессе и после окончания лечения.

4. Выяснение причин неудачи проводимого лечения.

5. Разработка тактики ведения больных, не ответивших на терапию.

Дозы препаратов, схемы и продолжительность лечения больных вирусными гепатитами определяются индивидуально с учетом генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки и наличия ряда других факторов, влияющих на исход лечения (возраст, ожирение, развитие цирроза печени, употребление алкоголя, наркотиков, наличие холестаза, избыточного количества Fe в печени и др.). В целом же представленные схемы терапии хронических вирусных гепатитов В и С позволяют достичь клинической ремиссии с прекращением репликации или элиминацией вируса примерно у 50% больных.
Перспективным направлением в лечении хронических вирусных гепатитов В, С и Д, является разработка эффективных схем с использованием новых противовирусных препаратов, а также создание лечебных вакцин, призванных усилить иммунный ответ организма в отношении антигенов HBV и HCV. Совершенствуются методы профилактики HBV и HCV– инфекции. Наряду с рекомбинантными дрожжевыми вакцинами, содержащими HВsAg, создаются новые pre–S–вакцины, содержащие синтетические полипептиды эпитопов HВsAg и HВсorAg и др.

Определенный прогресс достигнут в расшифровке патогенетических механизмов развития токсических поражений печени (алкоголь и др.), что определяет тактику их лечения.



Учитывая особенности патогенеза токсических и метаболических заболеваний печени использование гепатопротекторов, и в частности, силибинина, является актуальным. Последний входит в группу флавонолигноидов и состоит из 3 компонентов: силибинина, силимарина и силикристина. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили уточнить основные механизмы действия данного препарата, а именно:

1. Защита биологических мембран от токсинов в результате:

а) ингибирования захвата токсинов гепатоцитами;

б) стабилизации клеточных мембран в результате включения в них фосфолипидов (репарация мембран);

2. Повышение обезвреживающей функции гепатоцитов связано с:

а) увеличением пула глютатиона в гепатоците;

б) повышением активности ферментов, участвующих в окислении ксенобиотиков (в частности, супероксиддисмутазы);

3. Антиоксидантный эффект обусловлен:

а) связыванием свободных радикалов;

б) торможением реакций избыточного перекисного окисления липидов в результате ингибирования фермента липооксигеназы, снижения содержания малонового диальдегида и уменьшения расхода глютатиона;

4. Антифибротический эффект обеспечивается влиянием на bфактор роста и экспрессию генов матрикса на стеллатных клетках (клетка Ito).

В патогенетической терапии хронических заболеваний печени используется также ряд других препаратов, обладающих гепатозащитным эффектом: урсодеоксихолевая кислота, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды, тронетамол и др.
Одной из проблем в гепатологии является использование желчегонных препаратов в качестве симптоматических средств, которые увеличивают продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства на функции пищеварительного тракта могут оказывать как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению. Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонных препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах "печеночная клетка внутри и внепеченочная билиарная система".

Механизм действия желчегонных препаратов сводится к:

1. Улучшению процессов пищеварения, связанного с участием желчных кислот в гидролизе нейтрального жира и стимуляцией продукции панкреатического секрета холецистокинином, секретином и желчными кислотами.

2. Активации моторной функции кишечника, обусловленной прямым действием солей желчных кислот, включая их осмотическое действие, приводящее к току жидкости в просвет кишки и повышению внутрипросветного давления, а также влиянием интестинальных гормонов (холецистокинина и др.).

3. Предупреждению избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что обеспечивается бактери цидным действием желчных кислот, предупреждением кишечного стаза, нормализацией процессов пищеварения.

4. Увеличению циркуляции желчи в желчном пузыре, что снижает ее литогенность, обеспечивает стерильность, стимулирует сократительную функцию желчного пузыря и координирует тонус сфинктера Одди.

5. Экскреции из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержание баланса микроэлементов.

6. Нормализации всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждению остеопороза.

Основными областями применения желчегонных препаратов являются:

нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний (у пожилых, после перенесенных инфекций, при наличии заболеваний других органов и систем с нарушением питания), при хронических гастритах с секреторной недостаточностью и др.;
первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из синдромов заболевания) дискинезии желчного пузыря;
хронические окалькулезные холециститы вне обострения;
дисфункция сфинктера Одди;
токсикометаболические поражения печени (показано назначение комбинированных препаратов типа Гепабене);
гипомоторные дискинезии тонкой и толстой кишки.
Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсодезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе и паренхиматозных поражениях печени. При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, следует учитывать, что они противопоказаны при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, панкреатитах и поносах, не связанных со стеатореей. Желчегонные растительного происхождения не следует использовать при панкреатитах, кроме паренхиматозных (безболевые формы), при гепатитах и циррозах печени с наличием активности и признаков печеночноклеточной недостаточности, при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

С этих позиций появление желчегонных препаратов, в состав которых включен гепатопротектор, в частности, силимарин, является актуальным. Одновременное назначение силимарина и желчегонных средств может нивелировать отрицательный эффект последних на гепатоциты и открывает возможность для их использования при токсикометаболических и других поражениях печени, протекающих без холестаза и при отсутствии высокой активности и аутоиммунных расстройств.

Одним из представителей комбинированных средств растительного происхождения является препарат Гепабене, в одной капсуле которого содержится 275 мг экстракта Fumaria officinalis (не менее 4,13 мг алкалоидов в пересчете на протропин) и 70-150 мг экстракта Fructus Sylibi mariani (50 мг силимарина и 22 мг силибинина). Алкалоиды фумарин (протопин и др.) увеличивают холерез за счет независимой от желчных кислот фракции, активизируют продукцию холецистокинина и секретина, что, в свою очередь, увеличивает секрецию воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков, приводит к сокращению желчного пузыря, снижению тонуса сфинктера Одди и беспрепятственному поступлению желчи в кишечник. Силимарин оказывает как профилактический, так и лечебный эффект при наличии патологических процессов в печени, связанных с метаболическими нарушениями. Согласно результатам собственных исследований, прием препарата Гепабене в дозе 1-2 капсулы 3 раза в день в течение одного месяца при токсикометаболических поражениях печени, без признаков внутрипеченочного холестаза (жировой гепатоз, стеатогепатит, хронические гепатиты низкой активности токсического генеза при эндокринных заболеваниях, при патологии тонкой кишки), а также при компенсированных циррозах печени приводил к существенному улучшению биохимических проб печени и субъективного состояния больных.

Профессор Э.П. Яковенко, профессор П.Я. Григорьев
http://www.medlinks.ru/article.php?sid=10640


СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
1. Каковы наиболее важные особенности сосудистой анатомии печени?
Масса печени составляет 5 % от массы тела взрослого человека. К печени по печеночной артерии и воротной вене поступает 20 % общего объема сердечного выброса. Печеночная артерия отходит от чревного ствола. Она обеспечивает примерно 30 % афферентного кровотока, но доставляет к органу более 50 % кислорода, утилизируемого в состоянии покоя.
Воротная вена не имеет клапанов, обеспечивает 70-80 % общего печеночного кровотока и доставляет немногим менее 50 % необходимого кислорода. Она формируется на уровне поджелудочной железы при слиянии селезеночных вен и верхней брыжеечной вены. В воротах печени воротная вена и печеночная артерия делятся на правые и левые ветви и далее разветвляются в соответствии с анатомическим строением печени. Кровь из печеночных артериол и воротных венул поступает в синусоиды. На этом уровне в печеночных артериях расположены сфинктеры, регулирующие интенсивность кровотока. Сфинктеры есть и в синусоидах, они осуществляют регуляцию кровотока и распределение крови, а потому играют важную роль, регулируя поступление крови по печеночной артерии. Уменьшение поступления крови по воротной вене приводит к немедленному усилению кровотока по печеночной артерии. Несмотря на это, кровоток по воротной вене относительно стабилен и мало зависит от кровотока в печеночной артерии. Из синусоидов кровь поступает в центральные венулы, формирующие печеночные ве-нулы. Существуют три основные печеночные вены: правая, средняя и левая. Их ветви распределяются в паренхиме печени совершенно по-иному, нежели ветви печеночной артерии и воротной вены, чем и объясняется отличие хирургической и сосудистой анатомии печени от макроскопической (которая представлена четырьмя долями — правой, левой, хвостатой и квадратной). Сосудистая анатомия печени описана Куино (Coinaud). По Куино, печень состоит из 8 сегментов

Каждый из сегментов имеет свое афферентное и эфферентное кровоснабжение. Это следует учитывать при резекции печени. Также важно знать, что отток крови от хвостатой доли печени осуществляется по дорсальным печеночным венам (количество которых может быть различным), впадающим непосредственно в нижнюю полую вену. Этим объясняется компенсаторная гипертрофия хвостатой доли печени при синдроме Бадда-Киари.

2. Опишите микроархитектонику печени, включая систему микроциркуляции.

Основной структурный элемент печени — печеночная клеточная пластинка (печеночная долька - примеч. ред.) Она состоит из 15-20 гепатоцитов и располагается между портальной зоной и печеночными венулами. Гепатоциты, примыкающие к печеночным венулам, называются перивенулярными или перицентральными. Перивенулярные гепатоциты испытывают наибольшую гипоксию, т. к. крово-снабжаются в последнюю очередь (ток крови по синусоидам происходит всегда в одном направлении, а перивенулярные гепатоциты находятся "в конце пути").

При нарушении оттока крови от печени (облитерирующий эндофлебит печеночных вен или синдром Бадда-Киари) в первую очередь повреждаются перивенулярные гепатоциты. Исходя из концепции строения печеночной дольки, предложенной Рап-папортом (Rappaport), эта область известна как зона III. Зона I представлена перипортальными гепатоцитами, расположенными вблизи портальной области, а зона II — промежуточными гепатоцитами, которые локализуются между перипортальными и перивенулярными гепатоцитами. Четких границ между зонами не существует. Метаболические функции клеток, так же как и чувствительность к повреждению, меняются в зависимости от места их расположения. Гепатоциты зоны II и III участвуют в метаболизме лекарственных средств и содержат значительное число ферментов комплекса цитохрома Р450, в связи с чем токсические эффекты ме-таболизируемых этими микросомальными ферментами препаратов менее выражены в зоне I.

3. Что такое синдром Бадда-Киари, и при каких заболеваниях он развивается?

Синдром Бадда-Киари — это тромбоз печеночных вен. Он может развиться у пациентов с травмой живота; миелопролиферативными синдромами; пароксизмальной ночной гемоглобинурией; системной красной волчанкой; заболеваниями, сопровождающимися дефицитом противосвертывающих факторов, антитромбина III, протеина С и S; опухолями поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночно-клеточным раком, а также у беременных женщин и пациентов, принимающих препараты, повышающие свертываемость крови (пероральные контрацептивы и дакарбазин). У 25-30 % пациентов никаких сопутствующих заболеваний диагностировать не удается (в таком случае синдром Бадда-Киари называют "идиопатическим").

4. Каковы симптомы и жалобы у пациентов с синдромом Бадда-Киари?

• Асцит — обнаруживается более чем у 90 % пациентов; является основным проявлением синдрома Бадда-Киари.
•Боль в животе — возникает у 80 % пациентов; локализуется в правом подреберье.
• Гепатоспленомегалия — встречается часто.
• Желтуха — выражена незначительно; может отсутствовать.
• Печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — диагностируется менее часто (в 10-20 % случаев) и наблюдается, как правило, у пациентов с далеко зашедшими стадиями заболевания.

5. Каковы методы диагностики синдрома Бадда-Киари?

У 75 % больных диагноз ставится по результатам допплеровского ультразвукового исследования печеночных вен. При этом могут выявляться гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока или гиперэхогенный тяж (полоса) на месте одной (или более) главных печеночных вен. Гипертрофированную хвостатую долю печени нетрудно ошибочно расценить как опухоль. "Золотой стандарт" диагностики заболевания — катетеризация печеночной вены и ангиография. Этот метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, а при остром синдроме Бадда—Киари используется для введения в тромбированные вены стрепто-киназы. В настоящее время изучается магнитно-резонансная ангиография, которая может стать весьма полезным неинвазивным методом диагностики синдрома Бадда-Киари.

6. Почему у некоторых пациентов с синдромом Бадда-Киари обнаруживается увеличение хвостатой доли печени?

Примерно у 50 % пациентов с синдромом Бадда-Киари наблюдается компенсаторная гипертрофия хвостатой доли печени. Причина этого состоит в том, что отток от хвостатой доли осуществляется по собственным, дорсальным, венам печени, впадающим непосредственно в нижнюю полую вену. Если окклюзия происходит ниже уровня этих вен, они остаются свободно проходимыми, в то время как основные печеночные вены тромбируются. Хвостатая доля печени гипертрофируется, чтобы компенсировать уменьшение функциональной паренхимы печени. Гипертрофия может быть значительной и давать характерное вдавление на флебограмме нижней полой вены.

7. Какова характерная гистологическая картина при синдроме Бадда-Киари?

Острому синдрому Бадда-Киари свойственны застойные изменения в центральной части дольки печени и расширение перивенулярных синусоидов. Возможен некроз гепатоцитов зоны III. Через 4 недели на этом месте развиваются фиброз, а через 4 месяца — регенеративные узелки и цирроз. При исследовании печеночных вен и нижней полой вены иногда выявляется концентрическое утолщение их стенок без признаков воспаления. К нарушению оттока крови от печени приводит как фиброзный процесс под интимой сосудов, так и организация тромба в его просвете.

8. Каков прогноз у пациентов с синдромом Бадда-Киари? Каково его лечение?

Лечение пациентов с синдромом Бадда-Киари во многом зависит от того, каким, острым или хроническим, является процесс, а также от наличия сопутствующих заболеваний. В случае острого начала, когда диагноз тромбоза печеночных вен не вызывает сомнений (например у пациентов с травмой живота или рецидивирующим синдромом Бадда-Киари после пересадки печени), показана тромболитическая терапия и введение гепарина. Показатели применения тканевых активаторов плазминогена и стрептокиназы весьма неубедительны. Первоначально успешные результаты чрес-кожной внутрипросветной и хирургической ангиопластики сведены на нет большим числом рецидивов.
У пациентов с миелопролиферативными заболеваниями интенсивное лечение препаратами гидроксимочевины в сочетании с гепарином обеспечивает благоприятный исход. Хороший эффект дает также симптоматическая терапия — лапароцентез и назначение диуретиков.
Тем не менее отдаленный прогноз при синдроме Бадда-Киари достаточно неутешителен, и большинство пациентов (по данным одного исследования, > 90 %) умирают в течение 3,5 лет. Единственный метод лечения, позволяющий снизить смертность при этом заболевании,— пересадка печени. Хотя вопрос о данном радикальном методе остается спорным, трансплантация печени с последующей антикоагулянтной терапией с успехом применялась во многих лечебных центрах; пятилетняя выживаемость после операции составляла более 60 %. Однако имеются сообщения, что после пересадки печени синдром Бадда-Киари рецидивирует у 20 % пациентов. При невозможности выполнения трансплантации печени производят наложение портокавальных анастомозов; данная манипуляция сопровождается приблизительно таким же показателем рецидивов.

9. Что такое облитерирующий эндофлебит печеночных вен?

Облитерирующий эндофлебит печеночных вен (веноокклюзионная болезнь печени, болезнь Киари) — это нетромботическая окклюзия мелких печеночных вен, вызванная разрастанием соединительной ткани и коллагеновых волокон. Поражения печеночных вен большого диаметра при этом не происходит. Заболевание характеризуется появлением застойных изменений в центре печеночной дольки с некрозом гепатоцитов и без такового. Болезнь Киари может прогрессировать с возникновением экстенсивного перивенулярного фиброза, образованием соединительно-тканных мостиков между центральными венулами (мостовидный некроз) и, в конечном счете, формированием цирроза.

10. Каковы причины развития облитерирующего эндофлебита печеночных вен?

Таковыми могут послужить употребление в пищу растений, содержащих алкалоиды пирролизидина, химиотерапия раковой опухоли, пересадка костного мозга, облучение печени, а также лечение арсфенамином и уретаном. После трансплантации костного мозга заболевание выявляется у 2-64 % пациентов (показатель зависит от происхождения трансплантата (аутологичного или аллогенного) и от интенсивности химиотерапии).

11. Когда у больных, перенесших пересадку костного мозга, следует подозревать развитие облитерирующего эндофлебита печеночных вен?

Первые признаки и симптомы облитерирующего эндофлебита печеночных вен могут появиться в течение первой недели после токсического воздействия, приведшего к нарушению кровообращения в стенке сосуда. Клиническая картина болезни Киари у пациентов, перенесших пересадку костного мозга, характеризуется увеличением массы тела и возникновением асцита в первые две недели после операции. Большинство случаев диагностируются в течение 1-2 месяцев. К основным симптомам заболевания относятся желтуха, гепатомегалия, боли в животе и асцит. Трансяремная биопсия печени, выполненная на этой стадии, способствует ранней диагностике заболевания. При гистологическом исследовании определяются расширение перивенулярных синусоидов, фиброз, некроз гепатоцитов зоны III, окклюзия центральных венул и флебосклероз.

12. Какие заболевания сердца могут стать причиной нарушения функции печени?

Застойные явления в печени наблюдаются при всех врожденных и приобретенных заболеваниях сердца, вызывающих развитие сердечной недостаточности. Имеются сообщения о нарушении функции печени у больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, ревматической болезнью сердца, легочным сердцем, врожденными пороками, констриктивным перикардитом, склеродермией и поздним сифилисом. Основным патогенетическим механизмом является нарушение насосной функции сердца, приводящее к стазу крови на уровне печеночных вен.

13. Каковы клинические проявления застойной печени у пациентов с правожелу-дочковой недостаточностью?

Для пациентов с правожелудочковой недостаточностью характерны боли в правом подреберье различной интенсивности, и, иногда, слабо выраженная желтуха. При объективном обследовании могут выявляться гепатомегалия с печеночно-яремным рефлюксом, асцит и периферические отеки.

14. Какие биохимические нарушения обнаруживаются у пациентов с застойной печенью?

При острой сердечной недостаточности (шоковых состояниях) возможно тяжелое поражение печени. У таких пациентов отмечается резкое возрастание уровней ACT и АЛТ (обычно уровень АЛТ выше, чем уровень ACT), удлинение протромбинового времени и постепенное повышение уровня билирубина. У некоторых больных развиваются необратимые изменения печени и полная клиническая и биохимическая картина острой печеночной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности уровни ACT и АЛТ увеличены незначительно; характерны высокие уровни билирубина и щелочной фосфатазы.
15. Опишите гистологическую картину застойной печени.

При гистологическом исследовании печеночных биоптатов выявляются застойные изменения в центре печеночной дольки, характеризующиеся расширением центральных вен и синусоидов и исчезновением перивенулярных гепатоцитов. У нелеченых пациентов процесс прогрессирует: появляется перивенулярный фиброз, формируются фиброзные тяжи между центральными венами и, в конечном счете, развивается цирроз. Следует заметить, что большинство пациентов умирают от сердечной недостаточности раньше, чем у них возникает цирроз печени.

16. Какая сосудистая опухоль печени встречается наиболее часто?

Гемангиома — самая распространенная сосудистая опухоль печени. По данным аутопсий, она обнаруживается у 2-5 % населения и одинаково часто поражает мужчин и женщин. Однако у женщин гемангиома имеет, как правило, большие размеры, что объясняется пролиферативным эффектом женских половых гормонов. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и не требует лечения. При крупных гемангиомах возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), тромбоцитопении и гипофибриногенемии (синдром Казабаха-Меррита [Kasabach-Merrit]). Наиболее результативным диагностическим методом является эмиссионная компьютерная томография одиночных фотонов (SPECT) с использованием эритроцитов, меченных технецием 99т. Исследование особенно эффективно при опухолях размером > 2 см. При маленьких гемангиомах применяются магнитно-резонансная томография и ангиография. Биопсия печени не показана (за исключением тех случаев, когда она выполняется по другому поводу). Гемангиомы у взрослых растут значительно медленнее, чем любые другие опухоли. Хирургическое лечение (резекция печени) рекомендуется пациентам с ДВС-синдромом или кровотечениями.

17. Какова частота развития ангиосаркомы печени?

Ангиосаркома печени встречается очень редко (по данным аутопсий, в 1 случае из 50 000). Ею чаще страдают мужчины в возрасте 60-70 лет. Ангиосаркомы развиваются из эндотелиальных клеток синусоидов. При гистологическом исследовании выявляются характерные веретенообразные опухолевые клетки с гиперхроматическими ядрами. Возникновению опухоли способствует контакт с торотрастом (оксидом тория), винилхлоридом и соединениями мышьяка. Прогноз при ангиосаркоме неблагоприятный, и большинство пациентов умирают в течение 6 месяцев после постановки диагноза.

18. Какие сосудистые опухоли печени синтезируют VIII фактор свертывания крови?

При гистологическом анализе в таких опухолях определяются два типа клеток: эпителиоидные и дендритные. Они локализуются в смешанной строме (фиброзной с участками кальцификатов). Во многих дендритных клетках обнаруживаются характерные вакуоли, позволяющие поставить правильный диагноз. У большинства больных отмечаются конституциональные симптомы (45 %), анорексия, повышенная утомляемость и боли в правом подреберье. Уровень а-фетопротеина при этом обычно нормальный.
Диагноз подтверждается при компьютерной томографии или биопсии печени. При ангиографии (если таковая выполняется) выявляется объемное образование печени. Результаты эмиссионной компьютерной томографии одиночных фотонов (SPECT) с использованием эритроцитов, меченных технецием 99т, отрицательные. Даже в случае доброкачественного течения эти опухоли необходимо, по возможности, резецировать. Больным с неоперабельными опухолями показана пересадка печени. Имеются сообщения о рецидивировании новообразований после трансплантации.

19. Назовите наиболее распространенные причины развития тромбоза воротной вены.

Самая частая причина развития тромбоза воротной вены у детей — инфекционный тромбоз, вызванный омфалитом. У взрослых тромбоз воротной вены сопутствует таким хроническим заболеваниям, как портальная гипертензия при циррозе печени; гиперкоагуляция при синдроме Бадда-Киари; воспалительный процесс (ретроперито-неальные инфекции или панкреатит) или травматические осложнения, связанные с . проведением врачебных манипуляций (послеоперационные или постангиографические).
Острая стадия заболевания характеризуется появлением болей в животе, лихорадки, симптомами кишечной непроходимости и печеночной недостаточности. В хронической стадии выявляются асцит, спленомегалия и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Основной диагностический метод — ангиография воротной вены. В острой фазе тромбоза вводят гепарин и тромболитики, однако эффективность данных мероприятий не очень высока. Если тромбоз воротной вены распространяется на селезеночную или верхнюю брыжеечную вены, трансплантация печени технически невыполнима, а прогноз — самый неблагоприятный.

http://www.agat.aorta.ru/28/025.htm


Санаторное лечение заболеваний печени
Главная страница


 

Hosted by uCoz